亮点
- 与单独药物治疗相比，腹腔镜阑尾切除术联合标准药物治疗显著降低了溃疡性结肠炎患者1年的复发率。
- ACCURE试验是一项大型、多中心、实用、开放标签、国际随机对照优效性研究，涉及荷兰、爱尔兰和英国的22个中心。
- 两组之间的不良事件发生率相当；严重不良事件很少见，未发生死亡。
- 在阑尾切除标本中意外检测到低级别阑尾黏液性肿瘤，提示潜在的临床见解。
研究背景及疾病负担
溃疡性结肠炎（UC）是一种慢性炎症性肠病，主要特征是结肠和直肠的反复性黏膜炎症。长期管理旨在维持临床缓解，以防止疾病发作，这些发作可能严重影响患者的生活质量并增加医疗成本。新兴研究表明，阑尾作为一个免疫调节器官可能参与UC的发病机制。一些观察性研究已表明，阑尾切除术可能会减少UC发作的频率或严重程度，但缺乏来自随机临床试验的确凿证据。因此，ACCURE研究启动，旨在严格评估腹腔镜阑尾切除术联合标准维持治疗是否比单独的标准药物治疗更有效地维持缓解。
研究设计
ACCURE试验是一项实用、开放标签、随机对照优效性试验，于2012年至2022年间在荷兰、爱尔兰和英国的22个中心进行。符合条件的受试者已确诊溃疡性结肠炎且处于临床缓解状态，但在过去12个月内经历过疾病复发。
受试者按1:1比例随机分配至腹腔镜阑尾切除术加继续维持药物治疗组（干预组）或仅维持药物治疗组（对照组）。分层随机化根据疾病范围使用中央计算机生成的分配并进行隐藏。由于开放标签设计，患者和临床医生均知晓治疗分配。
主要终点是在1年内经历疾病复发的患者比例。复发定义为总Mayo评分≥5且内镜子评分为2或3，或在无内镜检查的情况下，由独立评审委员会确认腹痛症状加重并伴有直肠出血或粪便钙卫蛋白>150 µg/g，或需要强化治疗（超出美沙拉嗪）的情况。分析遵循意向治疗原则。
主要发现
在筛查的1386名患者中，201名被随机分配：101名至阑尾切除术加药物治疗组，100名至单纯药物治疗组。排除四名患者（三名因基线时活动性疾病，一名使用生物制剂）后，阑尾切除组和对照组分别有99名和98名患者纳入分析。
阑尾切除组在1年内的复发率显著低于对照组：分别为36%和56%（相对风险0.65，95% CI 0.47至0.89；p=0.005；校正后p=0.002）。这一结果表明，阑尾切除术可使复发风险相对降低35%。
两组的不良事件发生率相当：阑尾切除组为11%，对照组为10%。报告的不良事件包括手术组3%的术后暂时性自限性腹痛和对照组3%的皮疹。在阑尾切除标本中意外检测到2例（2%）低级别阑尾黏液性肿瘤。
阑尾切除组中有2%的患者发生严重不良事件，而对照组中没有。两组均未报告死亡。
专家评论
ACCURE试验强有力地支持了阑尾在溃疡性结肠炎病理生理学中发挥调节作用的假设，并且手术切除可以增强缓解维持。其实用设计、大样本量和国际多中心合作增强了研究结果的普适性。
然而，开放标签性质引入了潜在偏倚，尽管使用了客观标准和盲法评审委员会来减轻这种偏倚。1年的随访限制了对长期结果的评估，最佳患者选择标准仍有待阐明。
进一步的研究应探讨其潜在的免疫学机制以及阑尾切除术在不同UC亚群中的作用，以及与生物制剂治疗的成本效益比较。
结论
ACCURE试验表明，腹腔镜阑尾切除术联合标准维持药物治疗显著降低了溃疡性结肠炎患者的复发率，与单独药物治疗相比具有相似的安全性。这一干预措施为维持缓解提供了一种有希望的辅助策略，并丰富了我们对UC免疫病理学的理解。临床医生在将阑尾切除术纳入UC管理计划时应考虑患者特定的风险和益处。
参考文献
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