研究背景和疾病负担
射血分数保留的心力衰竭 (HFpEF) 是一种复杂的临床综合征，特征为左室射血分数正常但心脏舒张和充盈功能受损。尽管在老年人群中患病率较高，有效的药物治疗选择仍然有限，且其潜在病理生理学尚未完全明了。微血管功能障碍在 HFpEF 病理发生中的作用日益受到重视，加剧了心肌僵硬和全身血管阻力。恩格列净，一种钠-葡萄糖协同转运蛋白 2 (SGLT2) 抑制剂，在 HFpEF 中显示出临床益处，但其具体机制（超出血糖控制）尚不清楚。了解恩格列净如何影响系统微血管功能可以阐明其治疗作用，并揭示 HFpEF 管理中的可调节血管靶点。
研究设计
这项干预前后的研究招募了 26 名根据临床和超声心动图标准诊断为 HFpEF 的患者，所有患者均符合接受恩格列净治疗的条件。患者每天接受 10 mg 恩格列净治疗三个月。通过激光散斑对比分析 (LASCA) 测量前臂背侧皮肤的外周微血管功能。通过离子导入法给予血管活性刺激物——乙酰胆碱（内皮依赖性）、胰岛素（血管胰岛素作用）和亚硝酸钠（内皮非依赖性），以诱发微血管血流反应。主要终点是基线和治疗后的皮肤血管传导率 (CVC)。使用 EQ-5D-5L 问卷评估生活质量 (QoL)。
关键发现
队列的平均年龄为 74 岁，女性占多数（62%）。经过三个月的恩格列净治疗后，乙酰胆碱引起的微血管反应显著下降（平均 CVC 从 0.77 ± 0.24 下降到 0.64 ± 0.20，p < 0.001），表明内皮依赖性血管舒张减少。相反，胰岛素介导的血管舒张显著改善（CVC 从 0.61 ± 0.43 增加到 0.81 ± 0.32，p = 0.03），表明血管胰岛素敏感性增强。亚硝酸钠引起的反应，代表独立于内皮影响的平滑肌功能，保持不变。
有趣的是，微血管反应性的变化与生活质量的改善无显著相关性，这突显了 HFpEF 中血管功能与临床症状之间的复杂关系。
专家评论
这些发现揭示了恩格列净对外周微血管在 HFpEF 中的细微影响。乙酰胆碱反应的减弱与胰岛素介导的血管舒张改善形成对比，提示恩格列净的血管益处可能更多地与血管中胰岛素信号通路的调节有关，而不是内皮一氧化氮生物利用度的普遍增强或直接平滑肌松弛。
鉴于系统微血管功能障碍在 HFpEF 病理生理学中的核心地位，调节胰岛素介导的血管反应可能有助于改善心脏和外周血流动力学。然而，乙酰胆碱反应性的下降需要进一步的机制探索和长期结局研究。
局限性包括样本量小和缺乏对照组，这限制了因果推断的确切性。此外，虽然外周微血管测量具有信息性，但可能无法完全代表心肌微血管的变化。
结论
恩格列净治疗在 HFpEF 患者中改变了外周微血管功能，表现为胰岛素介导的血管舒张增强和乙酰胆碱诱导的血流减少。这些数据表明，恩格列净可能选择性地改善血管胰岛素信号通路，而不是对内皮或平滑肌功能产生均匀影响。因此，系统微血管功能障碍可能是 HFpEF 的一个可调节的治疗靶点。需要进一步的研究来澄清这些血管变化的临床意义，并确定其对心脏结局和患者报告指标的影响。
参考文献
Mourmans SGJ, Achten A, Hermans R, et al. 恩格列净对射血分数保留的心力衰竭患者外周微血管功能障碍的影响. Cardiovasc Diabetol. 2025 年 4 月 25 日;24(1):182. doi: 10.1186/s12933-025-02679-8. PMID: 40281528; PMCID: PMC12023568.
ClinicalTrials.gov. 试验注册号: NCT06046612.
