亮点
- 强化血压控制在所有心血管风险三分位中降低心血管事件。
- 基线心血管风险较高的患者绝对获益更大，但不良事件也增加。
- 无论基线风险如何，获益与危害比值均支持强化治疗，支持个体化治疗。
研究背景和疾病负担
高血压仍然是心血管疾病 (CVD) 的主要可改变危险因素，对全球发病率和死亡率有显著贡献。当前的高血压指南建议根据患者的基线 CVD 风险分层治疗目标，旨在最大限度地减少心血管事件，同时最小化治疗相关的危害。虽然强化血压控制可以减少心血管事件，但其在不同基线 CVD 风险水平下的风险-获益特征尚未完全阐明。这一知识空白限制了临床医生为个别患者优化血压目标的能力。
研究设计
本分析使用了 STEP 试验（老年高血压患者血压干预策略）的数据，这是一项大型随机对照试验，评估强化与标准血压治疗目标。该研究包括 8,262 名 60 岁或以上的高血压患者，根据基线 10 年 CVD 风险分为三个三分位。
参与者被随机分配到强化血压控制组（目标收缩压 <130 mmHg）或标准治疗目标组。主要结局是包括卒中、心肌梗死、急性心力衰竭、冠状动脉血运重建、房颤或心血管原因死亡在内的复合心血管事件。密切监测与治疗相关的不良事件，如低血压、晕厥或肾功能障碍。
分析采用 Cox 比例风险模型评估基线 CVD 风险与每个风险三分位中的临床结局之间的关联。此外，Poisson 回归模型预测绝对获益和危害，以确定强化治疗的净获益。
关键发现
在中位随访 3.32 年期间，记录了 333 例主要结局事件和 611 例不良事件。与标准治疗相比，强化血压控制显著降低了主要心血管结局的发生率，总体风险比 (HR) 为 0.76（95% CI，0.61–0.94）。
重要的是，这种获益在每个心血管风险三分位中是一致的。然而，基线事件率较高的最高风险三分位患者经历了更大的绝对风险降低。相反，与强化治疗相关的不良事件的风险比为 1.1（95% CI，0.94–1.28），表明治疗相关危害有轻微增加，但总体上无统计学意义。
绝对不良事件风险增加在高风险患者中更为明显。尽管如此，预测的获益与危害比值在所有风险分层中均有利于强化血压控制。值得注意的是，三分位之间的比值差异显著，反映了根据基线心血管风险的获益与危害平衡的不同。不过，总体而言，强化降压显示了净获益。
专家评论
这项全面分析增加了重要证据，支持即使在具有不同心血管风险特征的老年高血压患者中，更强化的血压降低也能带来临床获益。它证实了最近的指南趋势，支持基于整体 CVD 风险评估的个性化血压目标。
虽然强化治疗的绝对不良事件风险增加需要谨慎，但在各风险组中，心血管事件减少的获益似乎超过了这些风险。这些发现强调了细致的临床决策的重要性，整合患者特定因素，包括合并症、虚弱和治疗耐受性。
研究的局限性包括相对较短的中位随访时间（仅超过三年），可能低估了长期的危害或获益。此外，研究的老年群体可能限制了其在年轻人群中的普遍适用性。还需要进一步的研究来确定减轻不良事件同时保留心血管获益的策略。
结论
在老年高血压患者中，强化血压控制在基线心血管风险谱的所有范围内减少主要心血管事件。虽然高风险患者获得更大的绝对心血管获益，但也面临更高的绝对治疗相关不良事件风险。重要的是，所有风险组的整体平衡均支持强化治疗，支持风险分层血压目标的临床实施。
这些结果强调了基于全面心血管风险评估的个体化高血压管理的相关性，以优化患者结局并最小化危害。临床医生在决定血压目标时应考虑增强的获益和潜在的危害，尤其是在高风险患者中。
参考文献
Dong X, Ling Q, Zhao X, Song Q, Cai J. 心血管风险下的强化血压控制的益处与危害. Hypertension. 2025 Aug;82(8):1392-1400. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.125.25162. Epub 2025 Jun 26. PMID: 40567237.
