亮点
- 传统的基于BMI的肥胖分类大幅低估了具有临床相关脂肪量和心血管代谢风险的个体。
- 《柳叶刀糖尿病与内分泌学》委员会提出的新框架区分了无临床功能障碍的前临床肥胖（过量脂肪）和有心血管代谢功能障碍的临床肥胖，改善了风险分层。
- 在全国代表性秘鲁成人样本中，高达13.5%的正常BMI个体和21%的超重个体符合临床肥胖标准，突显了BMI的局限性。
- 特定种族的参考曲线显示，克丘亚-艾马拉族的腰围和腰高比低于非裔秘鲁群体，强调了需要对区域截止值进行调整。
背景
由于肥胖与2型糖尿病、高血压和心血管疾病等心血管代谢疾病相关，肥胖仍然是全球主要的健康挑战。传统的分类方法主要依赖于体重指数（BMI），这是一种容易获得的人体测量指标。然而，BMI不考虑身体脂肪分布或器官功能障碍，而这些因素在确定心血管代谢风险时至关重要。
最近的研究强调了肥胖的异质性，相同的BMI水平可能因脂肪分布、异位脂肪沉积和代谢功能障碍的存在而具有不同的风险特征。《柳叶刀糖尿病与内分泌学》委员会（2023年）提出了一个新框架，将前临床肥胖（过量脂肪但无临床功能障碍）与临床肥胖（过量脂肪伴有代谢疾病如高血压或糖尿病）区分开来。这一重新概念化旨在更好地针对临床干预并指导公共卫生政策。
在拉丁美洲，特别是在安第斯国家如秘鲁，不同的种族群体表现出独特的体质和代谢途径，这挑战了全球肥胖截止值的普遍应用。因此，需要特定种族的人体测量参考值和结合临床功能障碍的诊断框架，以实现准确的肥胖监测和管理。
主要内容
研究设计和人群
Guerra Valencia等人最近的一项研究分析了2021-2023年秘鲁人口与健康调查（ENDES）中的84,622名≥20岁的成年人，提供了一个大型的全国代表性样本。该队列的平均年龄为44.1岁，女性略多（51.7%）。
使用新框架的肥胖分类
临床肥胖由BMI、腰围（WC）或腰高比（WHtR）截止值确定的过量脂肪，并结合临床功能障碍（糖尿病或高血压病史）来定义。前临床肥胖指过量脂肪但无临床功能障碍。
应用了四种人体测量标准集：《柳叶刀》委员会指南、秘鲁国家指南、国际糖尿病联合会（IDF）标准和拉丁美洲肥胖研究联盟（LASO）截止值。估计了年龄调整后的患病率，并按性别分层。
识别的患病率和诊断差距
根据使用的标准不同，临床肥胖的年龄调整后患病率在15.7%至22.1%之间，前临床肥胖在28.7%至53.8%之间。值得注意的是，13.5%的正常BMI个体和21%的超重个体符合临床肥胖标准，表明仅凭BMI存在显著低估。
女性前临床肥胖患病率最高（33.4%-65.8%），而男性在应用IDF截止值时患病率最高（41.3%）。根据《柳叶刀》委员会方法，女性临床肥胖患病率较高（18.7%），而根据秘鲁国家指南，女性临床肥胖患病率最高（21.4%）。使用LASO（16.8%）和IDF标准（22.8%），男性的患病率较高。
特定种族的人体测量参考曲线
广义加法模型用于位置、尺度和形状（GAMLSS）生成了特定种族和性别的腰围和腰高比参考曲线。克丘亚-艾马拉族在两性中均显示出97百分位数的腰围和腰高比估计值较低，与其他种族群体相比。这种种族变异强调了校准肥胖截止值以适应区域和特定种族的人体测量标准的重要性。
与先前证据和指南的比较
先前的荟萃分析和队列研究表明，中心性肥胖测量（腰围、腰高比）独立于BMI与代谢风险相关，支持结合人体测量和临床标准的临床效用。世界卫生组织和国际糖尿病联合会逐渐认识到BMI的局限性，并提出了补充措施；然而，《柳叶刀》委员会提出的综合框架正式将临床功能障碍作为诊断的核心。
在拉丁美洲，土著人口和非洲裔人口共存，此前的研究已证明脂肪分布和代谢疾病风险的种族差异，支持地区适应性截止值的原则——这一点在秘鲁的分析中得到了验证。
专家评论
这项基于人群的研究是朝着肥胖分类的精准医疗方法迈出的关键一步，将人体测量与代谢健康指标结合起来。仅依赖BMI无法充分捕捉到风险个体，尤其是在多民族人口中，如秘鲁。
发现相当一部分正常BMI个体患有临床肥胖，这要求临床医生在筛查协议中增加BMI之外的项目，常规纳入腰围和腰高比，并主动评估高血压和糖尿病的存在。性别差异的患病率突显了激素、行为和社会文化因素对脂肪模式影响的潜在影响。
使用GAMLSS模型推导特定种族的人体测量参考代表了方法学的进步，使定制的临床阈值能够提高诊断的敏感性和特异性。然而，临床实施将需要在前瞻性队列中验证这些截止值，并评估其对硬终点（如心血管事件）的预测价值。
从机制角度来看，中心性肥胖与内脏脂肪积累、胰岛素抵抗和促炎细胞因子产生的相关性比BMI更强烈，这为包括腰围和腰高比提供了生物学合理性。脂肪分布的种族差异可能源于遗传、环境和生活方式因素，需要适应性的诊断算法。
结论
这项全面的全国调查显示，传统的基于BMI的肥胖分类低估了临床上重要的肥胖，尽管BMI正常或超重，但相当比例的人口表现出临床脂肪量和心血管代谢功能障碍。
将腰围、腰高比和临床功能障碍的证据纳入诊断框架显著提高了识别风险个体的能力，特别是在多民族人口中。特定种族和性别的参考曲线为量身定制公共卫生策略和临床干预提供了关键工具。
未来的研究应前瞻性地验证这些新定义，调查其对心血管和代谢结果的预后影响，并评估针对前临床和临床肥胖表型的干预措施。秘鲁和其他类似低收入和中等收入国家的政策制定者和临床医生应采用精炼的肥胖诊断框架，以更好地应对肥胖流行病的复杂性和异质性。
参考文献
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