はじめに
聴覚言語幻覚と迫害妄想は、統合失調症スペクトラム障害や精神病の中心的な障害症状であり、多くの患者が標準治療に抵抗性の持続的症候群を示しています。最近、没入型仮想現実（VR）が新しい治療アプローチとして登場し、経験的な認知・行動介入を通じて症状の重症度を調整することを目指しています。2つの最近の無作為化比較試験（RCT）では、これらの症状を対象としたVR療法が検討されました：デンマークで行われたチャレンジ評価者盲検試験では、聴覚言語幻覚に対する没入型VR療法が評価され、イギリスで行われたTHRIVE試験では、迫害妄想に対する自動化されたVR認知療法とVR精神リラクゼーションが比較されました。本稿では、これらの研究について方法論、結果、臨床的意義を比較します。
臨床背景と疾患負荷
持続的な聴覚言語幻覚は、統合失調症患者の相当数に影響を与え、しばしば苦痛や機能障害につながります。薬物治療に抵抗性の幻覚は依然として重要な臨床課題であり、薬物療法以外の有効な介入が限られています。同様に、迫害妄想は社会的引きこもりや精神病の障害に寄与し、認知行動療法（CBT）が心理的治療の最前線となっています。両方の症状領域は、革新的でメカニズムを対象とした治療が必要な未充足の需要を表しています。
研究手法
デンマークのチャレンジ試験は、抗精神病薬に反応しない持続的な聴覚言語幻覚を呈する271人の統合失調症スペクトラム障害患者を対象とした、ランダム化、評価者盲検、並行群間優越性試験でした。参加者は1:1で、チャレンジ-VRT（声を聞く人々と共に開発された7週間の没入型VRセッションと2回のブースター）または期間と頻度が同じ強化された標準治療のいずれかに無作為に割り付けられました。主要エンドポイントは、12週間時に聴覚言語幻覚の重症度を評価する精神病症状評定スケール-聴覚幻覚（PSYRATS-AH）でした。
THRIVE試験は、50%以上の確信を持って持続的な迫害妄想を抱える80人の精神病患者を対象とした並行群間、単盲検RCTでした。患者は1:1で、自動化されたVR認知療法またはVR精神リラクゼーション療法のいずれかに無作為に割り付けられ、それぞれ約4週間にわたる4回のセッションが提供され、通常ケアとともに実施されました。主要アウトカムは、治療終了時（4週間）にPSYRATSによって測定された妄想の確信度で、フォローアップは24週間まで延長されました。両試験は、インテンション・トゥ・トリート解析と盲検評価を用いました。
主な知見
チャレンジ-VRTは、12週間時に強化された標準治療と比較して聴覚言語幻覚の重症度を有意に低下させました（調整平均差 -2.26, 95% CI -4.26 to -0.25, p=0.027）、効果サイズは小（コーエンのd=0.27）でした。二次解析では、12週間および24週間での幻覚の頻度の持続的な減少が示されました。他の二次アウトカム（苦痛、社会的パフォーマンス）は有意な差がありませんでした。介入は一般的に耐容性が高かったものの、介入に関連する可能性のある6件の重大な有害事象が発生しました。
一方、THRIVE試験では、4週間時点でVR認知療法とVR精神リラクゼーションが迫害妄想の確信度を低下させる点で有意な差は見られませんでした（調整平均差 -2.16, 95% CI -12.77 to 8.44, p=0.69）。防御行動や安全信念などのメカニズムターゲットも影響を受けませんでした。両介入とも高い出席率と類似の治療信頼性と期待度の評価を得ました。重大な有害事象は介入とは関係ありませんでした。
メカニズムの洞察と生物学的妥当性
チャレンジ-VRTの体験に基づく共同開発は、エンゲージメントを向上させ、主要な声への適切な露出を可能にし、聴覚処理と感情調節に関与する神経回路を部分的に変調する可能性があります。小規模な効果サイズは、完全な寛解ではなく部分的な症状制御を示唆しています。
THRIVEの自動化された認知VR療法は、段階的な暴露と認知再構築を通じて不適応な信念と行動を対象とすることで迫害妄想に対処しました。リラクゼーションに劣らないという結果は、投与量の不足、基礎となる認知プロセスの不十分な変調、または補助的な戦略の必要性を示唆しています。
専門家のコメント
これらの試験は、VR療法の精神病における可能性と課題を示しています。聴覚幻覚に関する肯定的な結果は、個別化された没入型VRアプローチのさらなる開発を支持しています。迫害妄想に関する否定的な結果は、実施されたVR認知療法が改良または他のモダリティとの組み合わせを必要とする可能性を示しています。医療従事者は、VR療法を単独の治療ではなく補完的な治療として考慮すべきです。
論争と制限
チャレンジ試験の効果サイズは統計学的に有意でしたが小さく、地域がデンマークに限定されていることや人種的多様性データの欠如により汎化可能性が制限されています。THRIVE試験のサンプルサイズが小さく、COVID-19関連の募集の一時停止の影響により、検出力が制限される可能性があります。治療期間、セッション数、症状ターゲットの違いにより、直接的な比較が複雑になります。
結論
没入型VR支援療法は、統合失調症における持続的な聴覚言語幻覚の短期的な効果を示しており、治療抵抗性の症状に対する新しい補完的な手段を提供しています。一方、迫害妄想に対する自動化されたVR認知療法はVRリラクゼーションには及ばず、妄想症状に対するVR介入の最適化を目的としたさらなる研究の必要性を示しています。これらの知見は、VRが精神病治療において変革的である可能性があることを強調しつつ、まだ発展途上であることを示しています。
参考文献
Smith LC et al. 薬物療法に反応しない統合失調症スペクトラム障害患者における持続的な聴覚言語幻覚を対象とした没入型仮想現実支援療法：デンマークでのチャレンジ評価者盲検無作為化臨床試験. Lancet Psychiatry. 2025;12(8):557-567. doi:10.1016/S2215-0366(25)00161-0.
Freeman D et al. 持続的な迫害妄想を有する精神病患者に対する自動化された仮想現実認知療法と仮想現実精神リラクゼーション療法の比較：イギリスでの並行群間、単盲検無作為化比較試験（THRIVE）と中間分析. Lancet Psychiatry. 2023;10(11):836-847. doi:10.1016/S2215-0366(23)00257-2.
