引言
听觉言语幻觉和被害妄想是精神分裂症谱系障碍和精神病的核心且致残的症状。尽管药物治疗取得了进展，许多患者仍表现出对标准治疗耐药的持续症状。最近，沉浸式虚拟现实（VR）作为一种新型辅助疗法出现，旨在通过体验性的认知和行为干预来调节症状严重程度。两项近期的随机对照试验（RCT）探讨了针对这些症状的基于VR的疗法：丹麦的Challenge评估者盲法试验评估了针对听觉言语幻觉的沉浸式VR疗法，英国的THRIVE试验则比较了自动化的VR认知疗法与VR心理放松疗法在被害妄想中的应用。本文比较了这两项研究的方法、结果及临床意义。
临床背景与疾病负担
持续的听觉言语幻觉影响了大量精神分裂症患者，常导致痛苦和功能受损。治疗耐药性幻觉仍然是一个重要的临床挑战，除了药物治疗外，有效的干预措施有限。同样，被害妄想导致精神病患者的社会退缩和残疾，认知行为疗法（CBT）是一线的心理治疗方法。这两个症状领域代表了未满足的需求，需要创新的、针对机制的疗法。
研究方法
丹麦的Challenge试验是一项随机、评估者盲法、平行组优效性试验，招募了271名患有精神分裂症谱系障碍并表现出对抗精神病药物耐药的持续听觉言语幻觉的患者。参与者以1:1的比例随机分配接受Challenge-VRT——每周七次沉浸式VR会话加上两次加强会话，由听觉幻觉经历者共同开发——或与之在时间和频率上匹配的增强常规治疗。主要终点是在12周时通过精神病症状评定量表-听觉幻觉（PSYRATS-AH）评估的听觉言语幻觉严重程度。
THRIVE试验是一项平行组、单盲RCT，招募了80名患有精神病并持有至少50%确信度的持续被害妄想的患者。患者以1:1的比例随机分配接受自动化的VR认知疗法或VR心理放松疗法，每种疗法均在大约四周内进行四次会话，并结合常规护理。主要结局是在治疗结束时（4周）通过PSYRATS评估的妄想确信度，随访延长至24周。两项试验均使用意向治疗分析和盲法结局评估。
关键发现
与增强常规治疗相比，Challenge-VRT在12周时显著降低了听觉言语幻觉的严重程度（调整后平均差异-2.26，95% CI -4.26至-0.25，p=0.027），效应量较小（Cohen’s d=0.27）。二次分析显示，在12周和24周时幻觉频率持续减少。其他次要结局包括痛苦和社会表现均无显著差异。干预总体上耐受良好，但发生了六起可能与干预相关的严重不良事件。
相比之下，THRIVE试验在4周时发现VR认知疗法与VR心理放松在减少被害妄想确信度方面没有显著差异（调整后平均差异-2.16，95% CI -12.77至8.44，p=0.69）。防御行为和安全信念等机制目标也未受影响。两种干预措施的出席率高，治疗可信度和预期评分相似。严重不良事件与干预无关。
机制洞察与生物学合理性
Challenge-VRT与具有生活经验的人共同开发，可能增强了参与度，并允许对主导声音进行定制暴露，从而可能调节与听觉处理和情绪调节相关的神经回路。较小的效应量表明部分症状调节而非完全缓解。
THRIVE的自动化认知VR疗法通过分级暴露和认知重构针对被害妄想，解决适应不良的信念和行为。与放松疗法无显著差异的结果表明，可能是剂量不足、未能充分调节潜在的认知过程，或者需要辅助策略。
专家评论
这些试验突显了VR疗法在精神病治疗中的潜力和挑战。听觉幻觉方面的积极发现支持进一步开发沉浸式、个性化的VR方法。被害妄想方面的阴性结果表明，当前实施的VR认知疗法可能需要改进或与其他模式结合。临床医生应将VR疗法视为辅助而非独立治疗。
争议与局限性
Challenge试验的效应量虽然具有统计学意义，但较小，且由于缺乏种族多样性数据和地区限制在丹麦，其普遍性有限。THRIVE试验的样本量较小，COVID-19相关招募暂停的影响可能限制了统计功效。治疗持续时间、会话次数和症状目标的不同使直接比较复杂化。
结论
沉浸式VR辅助疗法在短期内对精神分裂症患者的持续听觉言语幻觉有效，为治疗耐药症状提供了新的辅助手段。相反，自动化VR认知疗法对被害妄想的效果不如VR放松，表明需要进一步研究以优化针对妄想症状的VR干预。这些发现共同强调了VR作为精神病治疗中变革性但仍在发展中的工具的潜力。
