亮点
- ARON群组随机试验（2021-2023年）显示，在使用结合决策树、即时C反应蛋白（CRP）检测和安全网建议的临床决策工具后，急性病儿童在初次就诊时的抗生素处方率相对减少了27%。
- 干预措施没有延长恢复时间，也没有增加额外检查、随访次数或初次就诊后的抗生素处方，证明了关键安全性和医疗资源利用结果的非劣效性。
- 定性数据强调了CRP即时检测在减少诊断不确定性管理和家长期望方面的实用性，突出了医生和护理人员的接受度。
- 先前的证据支持CRP即时检测在让医生安心方面的作用，特别是正常CRP水平会减少抗生素使用，尽管在有临床指导和安全网的情况下效果更佳。
背景
抗菌药物耐药性（AMR）是一个全球性的健康威胁，主要由不适当的抗生素处方加剧，尤其是在儿科门诊中，许多因急性感染就诊的儿童被不必要地开具了抗生素。儿童经常因自限性疾病（通常是病毒性）就诊，而这些疾病使用抗生素不仅没有临床益处，还会增加耐药性和不良反应的风险。优化抗生素使用的策略包括结合风险分层算法、生物标志物（如CRP即时检测）和明确的安全网建议来指导观察等待。比利时的ARON研究严格评估了这种干预措施在初级保健环境中的有效性和安全性。
主要内容
1. ARON试验：设计和主要发现
ARON（Optimal Near-patient Testing后的抗生素处方率）试验是一项实用的、未设盲的、群组随机对照试验，于2021年2月至2023年12月在比利时初级保健机构进行（ClinicalTrials.gov NCT04470518）。符合条件的未使用CRP即时检测的一般实践和社区儿科诊所按1:1的比例随机分配实施临床决策工具或继续常规护理。
干预措施包括三个部分：1）验证过的临床决策树，用于分层感染严重程度；2）指导使用即时CRP检测以支持临床判断；3）向护理人员提供安全网建议，涉及病情进展和何时寻求进一步护理。年龄在6个月至12岁的急性病儿童连续招募并随访30天。
主要结局指标是在初次就诊时的抗生素处方率（测试优效性）和临床恢复时间、额外检查、随访次数以及初次就诊后的抗生素处方率（在预定义的非劣效性范围内测试）。分析考虑了聚类效应并调整了年龄。
在6750名参与者中（2988名干预组，3762名对照组），初次就诊时的抗生素处方率显著降低（16% vs. 22%；调整后的比值比0.72，95% CI 0.55-0.94；p=0.017）。恢复时间（-0.1天，95% CI -0.5至0.3）和次要结局指标均为非劣效性。干预组发生严重不良事件的频率较低，且无一例归因于干预措施。无死亡病例。
2. 关于CRP即时检测和安全网的补充定性见解
一项嵌套的过程评估（JAC Antimicrobial Resistance, 2024）通过采访干预组的一般医生和家长，阐明了行为机制。主题包括CRP即时检测支持诊断信心、通过减轻家长压力调节抗生素处方，以及安全网增强家长自我管理和安心感。
有趣的是，有时中间CRP值被解释为可能的严重感染指标，这与作为排除工具的协议意图相悖。家长信息手册被视为教育和情感支持工具。
3. CRP即时检测在儿科初级保健中的背景和先前证据
早期的随机对照研究表明，单独使用CRP即时检测而不结合临床算法并不能可靠地减少儿童的抗生素处方（Arch Dis Child 2016; Scand J Prim Health Care 2018）。然而，当结合明确的临床指导和安全网策略时，CRP检测可以通过减少诊断不确定性和鼓励抗生素停用（特别是在CRP水平较低时）来影响医生的决策。
拉脱维亚的一项大型RCT显示，抗生素处方和CRP检测使用的区域差异；结合教育干预和CRP即时检测仅在农村地区显著减少了处方。芬兰的一项多路PCR检测呼吸道病原体的研究虽然提供了信息，但并未显著减少儿科急诊中的抗生素使用，强调了需要针对初级保健环境优化生物标志物引导的方法。
4. 机制和转化意义
CRP是一种急性期反应物，由促炎细胞因子诱导产生，反映了细菌感染的严重程度。敏感且快速的即时检测有助于实时风险分层，能够早期识别不太可能从抗生素中受益的儿童。将其整合到决策树中可以将CRP值置于临床评估的背景下，防止过度依赖孤立的生物标志物阈值，减少假阳性。
安全网是将诊断确定性转化为安全护理路径的重要辅助手段，使家长能够监测病情进展并在必要时返回医院，从而减少延迟识别严重疾病的危险。
专家评论
ARON试验提供了强有力的证据，支持结合医生判断、生物标志物使用和护理沟通的多维度临床决策工具，以安全减少儿科初级保健中不必要的抗生素暴露。与评估单一生物标志物测试的先前研究相比，ARON的实用设计和大样本量增强了外部有效性。
局限性包括未设盲的设计和潜在的干预措施在实践层面的变异。中间CRP水平有时被误读的发现表明需要持续进行医生教育和算法改进。
当前的儿科管理指南越来越多地认识到结合临床算法的即时检测是优化抗生素使用的有效手段。然而，实际应用必须解决医生信任、工作流程整合和家长教育等障碍。
未来的研究应关注对抗菌药物耐药模式的长期影响、成本效益分析以及在不同医疗环境中的适应。此外，探索辅助分子诊断可能会更精确地定制管理策略，尽管其相对于基于CRP的工具的附加价值需要确认。
结论
ARON试验令人信服地证明，结合验证过的决策树、即时CRP检测和安全网建议的临床决策工具可以在不影响恢复或安全的情况下减少急性病儿童的抗生素处方率，支持在初级保健中的广泛推广。
这种综合方法减少了诊断不确定性和解决了家长的担忧，这是抗生素过度处方的主要驱动因素。结合定性证据强调可接受性和行为机制，这些数据为临床指南纳入和卫生政策举措提供了坚实的基础，以应对儿科门诊中的抗生素过度使用。
持续的教育以优化测试解读和实施保真度将是实现持久影响的关键。
参考文献
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