亮点
- MISSION法案显著缩短了居住在远离退伍军人事务部医院的退伍军人进行PCI、CABG或AVR所需的时间。
- 尽管改善了可及性，但在这些退伍军人中，PCI和CABG手术后的30天主要不良心血管事件（MACE）发生率有所增加。
- 主动脉瓣置换术（AVR）的短期不良结果没有统计学上的显著差异。
- 研究结果强调了在医疗系统改革中平衡护理可及性和手术结果的复杂性。
临床背景和疾病负担
心血管疾病（CVD）仍然是美国退伍军人发病率和死亡率的主要原因，这一趋势与普通人群相似。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）和主动脉瓣置换术（AVR）是治疗晚期冠状动脉和瓣膜性心脏病的重要干预措施。历史上，大多数退伍军人都在退伍军人事务部（VA）医疗系统内接受这些手术。然而，地理障碍和专门化VA中心的集中分布带来了重大挑战，特别是对于居住在远离三级护理VA医院的退伍军人。这些问题导致了护理延迟、旅行负担增加，以及可能更差的临床结果。
MISSION法案于2018年颁布，旨在通过允许退伍军人更多地选择非VA医疗服务提供者来解决这些不平等现象，特别是对于居住在距离VA设施超过60分钟车程的退伍军人。虽然该立法承诺改善可及性，但在本研究之前，其对高风险心血管手术的质量和安全性的实际影响仍不确定。
研究方法
这项回顾性、差异-差异队列研究评估了MISSION法案对接受非紧急或非急性PCI、CABG或AVR的退伍军人的旅行时间和短期临床结果的影响。分析包括2016年10月至2022年9月期间，在48个美国本土州和哥伦比亚特区的VA医院或非VA医院接受治疗的退伍军人。分析于2023年至2024年进行。
研究人群分为两组：居住在距离最近的VA医疗中心超过60分钟（有资格扩大非VA护理）的退伍军人与居住在距离VA中心60分钟以内的退伍军人。主要结局指标是在手术后30天内的主要不良心血管事件（MACE）——定义为因心血管原因再住院或全因死亡——和旅行时间。
关键发现
在研究期间，共有43,000名退伍军人（平均年龄69岁，98%为男性）接受了PCI，23,301名（平均年龄69岁，98%为男性）接受了CABG，14,682名（平均年龄74岁，98%为男性）接受了AVR。
旅行时间：
- PCI：MISSION法案实施后，远距离患者的平均旅行时间减少了29.2分钟，而近距离患者的平均旅行时间增加了1.3分钟，差异-差异为-30.5分钟（P < .001）。
- CABG：远距离患者的平均旅行时间减少了18.1分钟，而近距离患者的平均旅行时间增加了9.4分钟（差异-差异为-27.4分钟；P < .001）。
- AVR：远距离患者的平均旅行时间减少了23.0分钟，而近距离患者的平均旅行时间增加了10.0分钟（差异-差异为-33.1分钟；P < .001）。
主要不良心血管事件（MACE）：
- PCI：MISSION法案实施后，远距离患者的MACE发生率增加了2.3个百分点，而近距离患者的MACE发生率下降了0.5个百分点（差异-差异为2.8个百分点；P < .001）。
- CABG：远距离患者的MACE发生率增加了1.6个百分点，而近距离患者的MACE发生率下降了6.5个百分点（差异-差异为8.1个百分点；P < .001）。
- AVR：远距离患者和近距离患者之间的MACE发生率没有统计学上的显著差异（P = .45）。
这些发现表明，尽管MISSION法案实现了减少地理偏远地区退伍军人旅行时间的目标，但这种改善并未转化为PCI和CABG的更好短期临床结果；实际上，它与不良事件风险增加相关。
机制洞察和生物学合理性
在接受非VA手术护理的退伍军人中MACE发生率增加可能反映了以下几个因素：
- VA和非VA设施之间围手术期护理协调的潜在差异，包括护理过渡和随访。
- 非VA中心在处理退伍军人特有的合并症或独特复杂性方面的经验差异（例如，较高的心理健康障碍、物质使用或多重疾病发生率）。
- 遵守VA特定临床路径、质量指标或集成电子健康记录系统的潜在差异，这可能影响连续性和安全性。
AVR结果没有显著差异可能与这些手术的高度专业化和标准化性质以及VA和非VA中心的专业集中度有关。
争议和局限性
这项研究是评估政策驱动的医疗可及性和质量变化的里程碑。然而，有几个局限性需要讨论：
- 研究的回顾性、观察性设计引入了潜在的未测量混杂因素。
- 主要由老年男性组成的退伍军人群体可能限制了对女性和年轻患者的推广。
- 分析仅限于短期（30天）结果，长期效应尚未测量。
- 如果病情较重或更复杂的患者被优先转介到VA而非非VA设施，可能存在选择偏倚。
- 研究未直接评估护理过程质量指标，如药物依从性或指南一致的治疗。
结论
MISSION法案成功减少了居住在远离VA中心的退伍军人的旅行障碍，但这些收益伴随着接受PCI和CABG的退伍军人短期不良心血管事件的增加。这些发现强调了在非VA程序访问扩展时，需要严格的质量监督和增强的护理协调。未来的研究应重点关注与这些结果差异相关的具体护理过程，并探索在VA和非VA环境中统一质量的干预措施。
参考文献
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