ハイライト
- この大規模な国際前向き研究では、MRIとCTを組み合わせた画像診断が消失性大腸がん肝転移（DLMs）の非可逆性評価を若干改善することが示されました。ただし、陰性予測値（NPV）は限定的でした。
- CTとMRIの両方で消失した病変（cDLMs）でも、依然として多くの症例で生存可能な疾患が存在しました。
- R0/1切除後にすべてのcDLMsを切除した患者群と、一部のcDLMsをそのままにした患者群とで有意な生存率の差は見られませんでした。これは、すべてのcDLMsに対して積極的な治療が必要かどうかを疑問視しています。
背景
大腸がんは世界中で最も一般的ながんの1つであり、肝臓は最も一般的な転移部位です。約20〜30％の患者が最初に発見された大腸がん肝転移（CLMs）は、化学療法によって段階的に縮小可能ですが、初期には手術不能です。消失性肝転移（DLMs）とは、全身療法後に当初画像で確認されていた病変が検出されなくなる現象を指します。
臨床的な難問は、これらのDLMsが完全な病理学的反応を示しているのか、あるいは生存可能な腫瘍が残っているのかを判断することです。現在のガイドラインでは最適な管理方法について合意が得られておらず、元の病変部位を手術で切除するか、観察するかについて議論が続いています。非可逆性を正確に判定できる画像診断技術があれば、不要な手術や関連する合併症を防ぐことができます。
この未解決の需要により、多パラメータMRIとCTを組み合わせた診断精度の評価への関心が高まっています。
主要な内容
研究デザインと対象者
参照研究は、フランス、オーストリア、ベルギー、米国、日本にまたがる21施設を対象とした国際前向きコホート研究です。化学療法後に段階的に縮小した初期手術不能のCLMs患者112人（登録者233人のうち）が対象となり、最低2年間の追跡期間が確保されました。
画像診断技術と定義
参加者は化学療法後、CTと多パラメータMRIシーケンス（拡散強調画像、T1/T2強調画像、造影強調フェーズ）による評価を受けました。DLMsはCT画像上の病変消失で定義され、cDLMsはCTとMRIの両方での消失を必要としました。
主要評価項目と統計的考慮事項
事前に設定された主要評価項目は、cDLMsの非可逆性を確認するためのMRIとCTの組み合わせの陰性予測値（NPV）でした。非可逆性は、切除された病変での病理学的完全反応または2年間の監視期間中にcDLM部位での再発がないことによって確認されました。サンプルサイズの計算では、NPV ≤ 0.85を除外するために149件の評価可能なcDLMsが必要とされました。
主要な結果
112人の患者（平均年齢60歳、男性60％）において、152件のcDLMsと227件のDLMsが評価可能でした。cDLMs全体のNPVは62.5％（95/152；90％CI 50.8％–74.2％）で、目標値を大幅に下回りました。一方、単独のDLMsのNPVはより低く（52.9％）でした。
比較では、切除されたcDLMsのNPVは56.8％、残されたcDLMsのNPVは70.3％でした。特に、肝外病変のない患者でR0/1切除が行われた場合、全cDLMsを除去した群と少なくとも1つのcDLMsを残した群との間で無病生存率（DFS）と総生存率（OS）に有意な差は見られませんでした。
先行文献との比較
以前の後ろ向き研究や小さなコホートでは、CTとMRIによる肝転移の反応評価のNPVが広範囲に報告されてきました。本研究は前向きかつ多施設であるため、より堅固な証拠を提供しています。過去のメタアナリシスでは、特に肝細胞特異的造影剤を使用したMRIが残存疾患の検出感度を改善すると報告されていますが、完全な病理学的寛解を確認する課題は完全には解決されていません。
本研究は、画像上の消失が必ずしも病理学的治癒を意味しないこと、微小な疾患リスクが持続することを示しており、先行研究の結果と一致しています。
翻訳と臨床的意義
本研究の結果は、組み合わせ画像診断が非可逆性評価を向上させますが、非可逆性を決定的に確認することはできないことを強調しています。したがって、cDLMsには生存可能な癌細胞が含まれている可能性があることを念頭に置いて手術決定を行うべきです。しかし、治癒意図の切除後に一部のcDLMsを残しても生存率に悪影響がないことから、すべての放射線学的に不明瞭な病変を切除する積極的な手術戦略を見直す必要があります。
診断不確実性を解決するために、より優れた画像バイオマーカーや分子技術が必要となるかもしれません。さらに、過治療のリスクと潜在的な残存腫瘍進行のバランスを取りながら個別化された治療計画を立案することが重要です。
専門家のコメント
完全な病理学的反応を非侵襲的に信頼性高く確認することは依然として困難です。その理由には、限られた空間解像度、腫瘍生物学の異質性、完全反応を模倣する線維性残渣などがあります。
高度なMRI技術と高解像度CTの組み合わせが現在利用可能な最良の画像診断技術を構成していますが、微小な残存疾患を検出する固有の制限が依然として存在します。
地域によって臨床ガイドラインは異なり、初期の転移部位の切除を推奨するものと、病変が化学療法後に消失した場合の慎重な観察を推奨するものがあります。本研究の結果は、特に選択的な患者でcDLMsを残しても生存率に差がないことから、ガイドラインの再考を促す可能性があります。
今後の研究は、新しいトレーサーを使用したPET/MRIなどの機能画像モダリティや液体生検マーカーを統合して、病理学的状態をより正確に予測することに焦点を当てるべきです。さらに、個別化された監視プロトコルとリスク分類戦略を開発する必要があります。
結論
Kataokaらの国際前向き研究は、組み合わせ画像診断が消失性大腸がん肝転移の非可逆性評価の精度を改善するものの、確認されたDLMsが依然として生存可能な残存腫瘍を表していることが多いことを示しています。段階的に縮小した後にすべてのcDLMsを手術で除去することの治療効果は、特に局所病変でR0/1切除を達成した患者において不確かなままであり、診断精度の重要なギャップを示しています。これは、先進的な診断技術と個別化された管理戦略の必要性を示唆しています。
参考文献
- Kataoka K, Mauer M, Shiozawa M, et al. Diagnostic Accuracy of Imaging in Assessing Nonviability of Disappearing Colorectal Liver Metastasis. JAMA Surg. 2025 Sep 17:e253600. doi:10.1001/jamasurg.2025.3600. PMID: 40960802; PMCID: PMC12444651.
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