ハイライト
- ロボット支援手術（RAS）は、従来の腹腔鏡手術（CLS）に比べて術後肺合併症（PPC）の発生率が高いことが示されています。これは主に術中通気時間が長いことが原因です。
- 機械通気の持続時間、手術アプローチや通気強度ではなく、独立してPPCリスクを予測します。
- 患者特性と術中要因を統合したリスク分類ツールが、個別化されたケアを提供し、PPCを減らすのに役立ちます。
- ロボットと腹腔鏡技術を含む最小侵襲的手法は、開腹手術に比べて全体的な合併症を減少させますが、肺の合併症には微妙な違いがあります。
背景
最小侵襲的腹部手術は、ロボット支援手術（RAS）の導入とともに成熟し、従来の腹腔鏡手術（CLS）を補完しています。RASは操作性と視認性を向上させる一方で、術後肺合併症（PPC）との関連性が懸念されており、これは手術時間と通気時間が長いことが原因である可能性があります。PPCは術中合併症、長期入院、医療費の増加に大きく寄与し、特に全身麻酔と機械通気を必要とする腹部手術の患者では顕著です。RASとCLSにおけるPPCの発生率と決定要因を理解することは、リスク軽減と手術成績の最適化に不可欠です。
主要な内容
RASとCLSにおけるPPCの比較発生率
Serafiniら（2025年）の中心的コホート研究は、Laparoscopic and Robot-Assisted Surgery（LapRAS）データベースを活用し、世界163施設で行われた腹腔鏡手術（CLS）またはロボット支援手術（RAS）を受けた2738人の患者の個々の患者データを収集しました（Serafini et al., 2025）。結果、RASではPPCの発生率が有意に高かった（19.0% vs CLSの9.5%）。しかし、多変量解析では、手術アプローチ（RAS vs CLS）や通気強度（4DP + RRで測定）は独立してPPCを予測せず、術中通気時間のみが唯一の独立予測因子でした（aOR 1.49, 95% CI 1.33-1.66; P < .001）。この現象は、RASの手術時間と通気時間が長いこと（中央値219分 vs CLSの95分）を反映していると考えられます。感度分析もこれらの結果を支持しています。
通気パラメータとPPCリスク
本研究では、4倍の駆動圧と呼吸数（4DP + RR）を組み合わせた新しい指標が導入されました。未調整比較ではRASの強度が高かったものの、調整後には独立してPPCと関連しなかったことが示されました。興味深いことに、事後分析では、短時間手術では通気強度がより影響がある可能性が示唆され、通気時間と強度の複雑な相互作用が明らかになりました。
患者および手術に関連するPPCのリスク要因
追加文献はこれらの知見を補完しています。例えば、年齢75歳以上と長時間の麻酔は肝胆膵手術における独立したPPCリスク要因であり、患者の虚弱性と手術時間の長さが重要なリスク要因であることが示されています（Wang et al., 2025）。ARISCATスコアは、食道癌手術の術後肺炎を予測する有効な術前ツールであり、腹部手術コホートの術前リスク分類を向上させる可能性があります（Li et al., 2025）。食道手術では、腹腔鏡と気管支内視鏡の組み合わせによる新しい最小侵襲的手法が、従来の胸腔鏡下手術に比べてPPCの発生率を低下させることが示されています（Chen et al., 2025）、技術の進歩が肺の合併症に影響を与えることを示しています。
胸部およびその他の最小侵襲的手術からの洞察
胸部手術では、回復促進プロトコルを組み込んだロボット支援胸部手術（RATS）は、良好な術後回復と低い肺合併症率を示しています（Dubois et al., 2025）。同様に、脊椎と胸壁手術におけるロボット支援手術は、自由手技や開腹手術に比べて肺合併症が減少しており、麻酔曝露の低減と手術精度の最適化が寄与しています（Garcia et al., 2025; Smith et al., 2025）。これらのデータは、RASが腹部手術において通気時間を延長する可能性がある一方で、総合的な肺リスクを低減する傾向があることを示しています。
方法論と研究上の考慮事項
LapRAS研究は、大規模な前向きデータの収集と調整された多変量解析、感度試験を可能にする堅固な国際協力を示しています。しかし、外科医の経験や麻酔プロトコルなどの測定されていない要因による残留混雑の可能性があります。多施設データセットにおける手術の種類や患者集団の多様性は一般化の限界を示しており、手術ごとの調査が必要であることを示しています。将来の無作為化試験では、通気プロトコルや手術技術、患者の特性を比較することで因果関係を解明することが期待されます。
専門家のコメント
RAS後のPPCが主に通気時間に起因することから、長時間のロボット手術における手術時間の短縮と通気管理の最適化に実践的な焦点を当てるべきです。通気強度との関連がないことから、保護的な通気戦略を用いて、通気時間を延長することが主な修正可能なリスク要因であることが示唆されます。ロボットワークフローの合理化、チームの協調性の向上、低駆動圧での肺保護通気の実施が優先されるべきです。
さらに、ARISCATなどの検証済みの術前肺リスクスコアを術前計画に統合することで、術前リハビリテーション、術後呼吸療法、最小侵襲的手法の選択的使用などの個別化された介入が可能になります。食道や肝胆膵ロボット手術の新規証拠は、革新的な手法と手順の改良が、腫瘍学的または手術的な整合性を損なうことなくPPCを減らす可能性があることを示しています。
この合成は、胸部や脊椎領域のロボット支援手術が開腹手術に比べて肺合併症を低減することを示しており、ロボット技術の最小侵襲性と高精度が一般的に肺の成績を改善します。ただし、複雑な腹部手術では、長時間の麻酔と通気時間によりこの利点が相殺される可能性があります。回復促進プロトコル（ERAS）とロボットに特化した麻酔計画が、PPCリスクプロファイルの最適化に不可欠であることが示されています。
結論
RASは最小侵襲的腹部手術の能力を拡大しましたが、主に術中通気時間の延長によりPPCの発生率が上昇しています。機械通気の持続時間は、手術アプローチや通気強度自体よりも、肺合併症の重要な独立予測因子です。これらの知見は、ロボット腹部手術における手術効率と通気管理の最適化が、PPCリスクを軽減するために重要であることを強調しています。
術中ツールを使用したリスク分類、洗練された最小侵襲的手法の統合、対象的な術中ケアプロトコルは、PPCの負担を軽減するための道筋を提供します。手術チーム、麻酔科医、リハビリテーションサービスの多職種連携が、ロボット技術の肺安全性の最大限の恩恵を実現するために不可欠です。将来の研究では、通気戦略、手術ワークフローの最適化、患者特異的风险モデリングの前向き評価に焦点を当てることで、最小侵襲的腹部手術の進化する分野における個別化された術中肺ケアの進歩に貢献することが期待されます。
参考文献
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