はじめに
外傷性身体損傷は、新たなまたは悪化した精神健康問題の一般的な引き金となります。不安、急性ストレス反応、心的外傷後ストレス障害（PTSD）、うつ病、物質使用障害、行動制御不能（攻撃性を含む）は、単一イベントや反復的な損傷の後に一般的に見られます。急性期と早期回復期（損傷後最初の3ヶ月）では、救急部門、外傷サービス、急性期リハビリテーションで働く医療従事者が、スクリーニング、トリアージ、早期介入、およびフォローアップケアの経路に関する迅速な決定を下す必要があります。
最近まで、これらの早期決定のためのガイダンスは、専門分野のガイドライン（精神医学、脳損傷ケア、救急医学など）に分散しており、品質と適用性が異なりました。Bérubéらによる系統的レビュー（JAMA Surgery, 2025）は、急性期と早期回復期の外傷時の精神健康に焦点を当てた43の臨床実践ガイドライン（CPGs）の推奨事項をまとめ評価しました。彼らの研究は、ガイドライン作成者が現在推奨していること、より強い証拠に基づく推奨事項、および研究やシステムレベルの投資が必要な領域を医療従事者に提供します。
この統合がなぜ重要か：より多くの外傷サバイバーが治療可能な精神障害を抱えています。そして、医療システムには、効率的にエビデンスに基づいたケアを実装する圧力があります。レビューは、中程度から高品質の証拠により最も支持されている一連の推奨事項を特定し、これらは臨床設定での早期実装に最も適しています。
新しいガイドラインのハイライト
レビューからの主要なテーマと要点：
– 範囲と品質：43のCPGsが特定されました。そのうち25（58%）がAGREE IIツールを使用して高品質と評価されました。しかし、多くのガイドラインは、開発の厳密さ、適用性、利害関係者の関与、編集の独立性などの方法論的な弱点がありました。
– 推奨事項の量と強度：高品質のガイドラインには、急性期/早期精神健康ケアに関連する200の異なる推奨事項があり、GRADEベースのマトリックスを使用して合成された結果、中程度から高品質の証拠で支持されるものは50（25%）でした。特に、これらの50の証拠に基づく推奨事項の30（60%）は、外傷性脳損傷（TBI）患者に向けられていました。
– 内容の焦点：最も支持されている推奨事項は、急性ストレス障害（ASD）、PTSD、うつ病、物質使用障害、攻撃性に対する積極的な治療（非薬物療法と薬物療法）に関するものが多いです。予防、ルーチンスクリーニング、早期評価、構造化された紹介経路に関する推奨事項は、より一般的にされましたが、高品質の実証データで支持される頻度は低いです。
医療従事者が直ちに実施すべき主な行動（優先順位）：
1. 全ての外傷入院患者と救急呈示で、簡易検証済みのツール（PHQ-9、C-SSRS、AUDIT-Cなど）を使用して、急性自殺リスク、重度のうつ病、活動的な物質使用をスクリーニングします。
2. 急性期1ヶ月以内にASDまたはPTSDの症状がある患者に対して、早期トラウマ焦点の心理療法（利用可能の場合）を考慮し、迅速なフォローアップを手配します。急性ストレス反応にはルーチンのベンゾジアゼピンを避けてください。
3. TBI患者では、認知機能障害に適応したスクリーニングと療法モダリティを使用し、多職種協働（リハビリテーション、精神医学、神経学）を優先します。
更新された推奨事項と重要な変更点
系統的レビューは、異なる年、組織、対象人口のCPGsを統合しました。ガイドライン作成者とレビューチームが強調した変更点のハイライト：
– TBI特有の精神健康ガイダンスの重要性増加：以前のガイダンスと比較して、最近のCPGsは、薬物選択、認知機能に適応した心理療法、構造化されたフォローアップ経路に関するTBIに特化した推奨事項が増えています。
– 薬物予防療法の慎重な使用：以前、一部の医師は薬物を予防的に使用して外傷後のPTSDを予防していました。現代のCPGsは、未選択の外傷暴露患者に対するルーチンの薬物予防をますます推奨しない傾向にあります。証拠の恩恵は限定的であり、リスクが存在するためです。
– ベンゾジアゼピンの使用に対する強い言葉：ほとんどの現代のCPGsは、急性ストレス反応やPTSDの治療のためにルーチンのベンゾジアゼピン使用を推奨しません。依存のリスクや外傷処理への干渉の可能性があるためです。
– 実施要因の重視度上昇：新しいガイダンスは、医師の教育、統合ケア経路、公平性の考慮を、推奨事項を実践に移すための必須要素としてますます指摘しています。以前のガイドラインはこれらの領域を軽視しがちでした。
変更が行われた理由：外傷焦点の心理療法と脳損傷患者の長期アウトカム研究のランダム化試験データの蓄積、初期急性期薬物の害についての広範な認識。
トピック別の推奨事項
以下の推奨事項は、急性期と早期回復期で働く医療従事者向けに、ガイドラインに基づいて実践的に整理されています。可能な限り、証拠の強度（レビューのGRADEベースの合成から一般化）を記載します。
スクリーニングと早期識別
– すべての成人外傷患者は、救急部門または外傷ベイで即時評価を行うべきです（自殺、興奮、中毒）（強く推奨；低〜中程度の証拠）。ツール：うつ病用PHQ-9、自殺リスク用C-SSRS、物質使用の簡易スクリーニング（AUDIT-C）。
– PTSD/ASD症状スクリーニング：PCL-5、PC-PTSD-5などの簡易検証済みの道具を使用して選択的に行います。特に、リスク因子（既往の精神障害、重症損傷、長期ICU滞在）のある患者に対して（条件付き推奨；限られた証拠）。
リスク分類と早期紹介
– 高リスクトリアージ：自殺リスク、重度のうつ病、活動的な物質依存、重度のASDのスクリーニング結果が陽性の患者は、退院前に迅速な精神科/心理科相談と安全計画が必要です（強く推奨；中程度の証拠）。
– TBI特有の注意点：標準的なPTSDスクリーニング道具は、認知機能障害の患者では信頼性が低い場合があります。医師の評価と認知機能に適応した道具を使用し、早期に神経学/リハビリテーションを関与させる（条件付き推奨；低証拠）。
予防と即時介入
– 心理的初期対応（PFA）と実践的な支援：全ての外傷サバイバーに早期の非侵襲的な支援と情報を提供します。これは良い実践とされていますが、試験証拠は限られています（良好実践推奨）。
– 薬物予防：未選択の外傷暴露患者にPTSDを予防するためにルーチンで予防的なSSRIsや他の薬物を使用することを推奨しません（条件付き推奨対象；低〜中程度の証拠）。
急性ストレス障害と早期PTSDの治療
– ASDまたは早期PTSDの症状を満たす患者には、利用可能であれば、トラウマ焦点の認知行動療法（TF-CBT）や眼動脱感作再処理（EMDR）が推奨されます（確立されたPTSDには強く推奨；非常に早期のASDには条件付き推奨；中程度の証拠）。
– 急性PTSDの薬物療法：SSRIs（セロクエル、パロキセチン、フルオキセチン）は慢性期のPTSD治療に証拠があります。急性期（3ヶ月未満）の短期使用の証拠は不十分ですが、心理療法が利用できない場合や併発うつ病の治療が必要な場合は使用します（確立されたPTSDには条件付き推奨；非常に早期の使用には低証拠）。
– ベンゾジアゼピン：ASDやPTSDの治療のためにルーチンのベンゾジアゼピン使用を避けてください。恩恵がないだけでなく、潜在的な害があるため（強いコンセンサス；低証拠だが高い害の信号）。
損傷後のうつ病と自殺リスクの管理
– 重大なうつ病エピソードは、損傷関連の制約に適応した標準的なアプローチ（心理療法と/または抗うつ薬）で治療します。自殺リスクに対する安全計画と迅速なフォローアップへのアクセスを優先します（強く推奨；中程度の証拠）。
物質使用と行動制御不能
– スクリーニングと簡易介入：危険なアルコールや薬物使用のスクリーニングと簡易介入を行い、中程度から高度のリスクが確認された場合は専門的な依存症サービスに紹介します（強く推奨；中程度の証拠）。
– 攻撃性/行動障害：急性興奮は地元のプロトコルに従って管理します。特にTBI患者では、行動制御不能が前頭葉損傷を反映している可能性があるため、精神科相談と神経心理学的評価を考慮します（条件付き推奨；限られた証拠）。
フォローアップとケア経路
– 構造化されたフォローアップ：PTSDまたは精神健康スクリーニングの陽性または高リスクの患者には、1〜4週間以内に迅速なフォローアップを手配し、専門的な精神保健またはTBIリハビリテーションサービスへの明確なアクセス経路を提供します（強く推奨；限られた〜中程度の証拠）。
– 統合モデル：多職種協働ケアや段階的なケアアプローチは、リソースが許す限り、実装の優先事項として推奨されます（条件付き推奨；新興の証拠）。
推奨事項の等級—実践的なスナップショット（統合ガイダンス）：
– 強く推奨、中程度〜高証拠：即時安全評価（自殺、中毒）、重大なうつ病と自殺リスクの治療、PTSD/ASDのためのベンゾジアゼピンの使用を避ける。
– 条件付き推奨、低〜中程度の証拠：ASDの早期トラウマ焦点の心理療法、必要に応じた急性期PTSDの選択的薬物療法、高リスク群でのPTSD/ASDスクリーニング。
– 良好実践（コンセンサス）：心理的初期対応、患者・家族中心のコミュニケーション、文書化されたフォローアップ計画。
専門家のコメントと洞察
レビューチームと評価したガイドラインパネルは、いくつかの共有された専門家の見解と議論の余地のある領域について一致しました。
共通の見解と実践的な知恵
– 安全性、自殺リスクスクリーニング、物質使用の検出を優先します。これらの行動は低コストで高収益であり、あらゆる設定での実装に最も堅固な根拠があります。
– 素早いアクセス経路への投資：迅速な外来行動健康診療、看護師主導のフォローアップ電話、または外傷サービスに組み込まれた精神保健医師は、早期症状が慢性化する前に治療される確率を大幅に高めます。
– TBIが重要：TBIサバイバーには適応したアプローチが必要です。標準的なスクリーニング道具と心理療法は、認知機能障害に調整する必要があり、薬物選択は発作リスク、睡眠、認知機能を考慮する必要があります。
主要な議論と不確定性
– 全面的なPTSDスクリーニングと対象型スクリーニング：全外傷サバイバーの全面的なPTSDスクリーニングが結果を改善する高品質の証拠はありません。パネルは異なる見解を持ちますが、実践的な見解は、高リスクの特徴を持つ患者に対する対象型スクリーニングを支持します。
– 早期薬物予防：PTSDを予防するための薬物のルーチン使用を支持する証拠は不十分です。一部の専門家は、高リスク患者では早期介入が理論的に役立つ可能性があるが、試験が不足していると指摘しています。
– 最良のケアモデル：多職種協働ケア、組み込まれた外傷精神医学、迅速な外来クリニックが最も実現可能で効果的な組織アプローチであるかどうかは、議論の余地があり、医療システムのリソースに依存します。
将来のトレンドと研究ニーズ
– 高リスクの外傷サブポピュレーション（TBIを含む）での早期介入（心理療法的および薬物的）の試験を行い、予防戦略をガイドします。
– 忙しい外傷システム内で精神健康スクリーニングと治療を統合する方法、非精神保健医師を効果的に教育する方法に関する実装研究。
– 感染者（無保険者、少数派、農村部のサバイバーなど）が損傷後に公正な精神保健を受けられるようにするための公平性に焦点を当てた研究。
臨床実践への実践的な影響
この統合に基づいて医療従事者とシステムはどのように行動すべきでしょうか？
1. 外傷ワークフローに基本的な精神健康トリアージを組み込む：自殺、うつ病、物質使用のスクリーニングを標準化し、明確なエスカレーションルールを設けます。
2. 素早い紹介経路を作成：スクリーニング結果が陽性の患者には、保証されたフォローアップ診療や電話フォローアップを手配します。
3. 外傷医師を簡易心理社会的介入（心理的初期対応、簡易動機づけ面接）とTBI特有の精神健康問題の認識の訓練を受けるようにします。
4. 低価値の実践（急性ストレス反応のためのルーチンのベンゾジアゼピン処方、未選択のPTSD予防のための薬物治療）を避ける。
5. 医療システムにとって：可能であれば、多職種協働ケアモデルや外傷サービスに配置された精神保健医師への投資—これらは、エビデンスに基づいたケアの採用を改善する可能性があります。
簡易な臨床例
ジェームズ・ミラーは42歳の建設労働者で、自動車事故後に入院しました。彼は医学的には安定していますが、眠れない、強迫的な思い出、対処のためにアルコールを使用していると報告しています。救急部門での簡易スクリーニングでは、自殺リスクが高いとアルコール使用が危険であることが判明しました。上記の優先推奨に基づき、ジェームズはすぐに安全計画を受け、社会福祉士によるPFA原則に基づくベッドサイドカウンセリングを受け、退院前に迅速な精神科相談を受けました。彼は迅速な外来フォローアッププログラムに登録され、トラウマ焦点の心理療法が提供され、ベンゾジアゼピンは避けています。TBIスクリーニングは陰性でしたので、早期PTSD症状に対する標準的なCBTが始まりました。この経路は、シンプルなトリアージと迅速な紹介がガイドライン推奨を実践に移す方法を示しています。
参考文献
1. Bérubé M, Lapierre A, Panenka W, et al. Clinical Practice Guideline Recommendations on Mental Health in Trauma: A Systematic Review. JAMA Surg. 2025 Oct 1;160(10):1138-1155. doi:10.1001/jamasurg.2025.2226.
2. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010 Dec 14;182(18):E839-42. doi:10.1503/cmaj.090449.
3. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008 Apr 26;336(7650):924-6. doi:10.1136/bmj.39489.470347.AD.
4. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Posttraumatic Stress Disorder and Acute Stress Reaction. U.S. Department of Veterans Affairs and Department of Defense. 2017. Available at: https://www.healthquality.va.gov/guidelines/MH/ptsd/
5. Bisson JI, Roberts NP, Andrew M, Cooper R, Lewis C. Psychological therapies for chronic post-traumatic stress disorder (PTSD) in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Dec 12;(12):CD003388. doi:10.1002/14651858.CD003388.pub4.
6. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association; 2013.
7. National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Post-traumatic stress disorder: recognition and management. Clinical guideline [CG26] (updated). NICE; 2018. https://www.nice.org.uk/guidance/cg26
8. World Health Organization. Psychological first aid: Guide for field workers. WHO; 2011. https://www.who.int/publications/i/item/9789241548205
（注：上記の参考文献には、ここに要約された主要な系統的レビューと、広く使用されているガイドラインツール、主要なPTSDガイドライン源が含まれています。医療従事者は、管轄区域の推奨事項や外来リソース経路について、地域または専門分野固有のCPGsを参照する必要があります。）
