亮点
- 研究评估了加速与标准启动KRT在重症患者中的成本效用。
- 标准启动增加了质量调整生命年（QALYs），但成本更高。
- 标准启动的增量成本效益比（ICER）为每增加一个QALY 23,208加元，低于通常接受的阈值。
- 经济结果对出院后的成本和区域KRT依赖率的变化敏感。
研究背景与疾病负担
急性肾损伤（AKI）是重症患者中常见且严重的病症，常需要肾替代治疗（KRT）作为挽救生命的干预措施。最佳启动KRT的时间仍存在争议，关于加速与标准启动策略的潜在益处的证据相互矛盾。除了临床不确定性外，与时间策略相关的经济影响也了解不足。这尤其重要，因为KRT及其并发症涉及高昂的医疗成本和资源利用。了解KRT启动时间的长期成本效益可以指导临床决策、卫生政策和重症肾病学中的资源配置。
研究设计
这项经济评估利用了从2015年10月到2019年9月在多个国际中心进行的标准与加速启动肾替代治疗在AKI中的随机临床试验（STARRT-AKI）的结果。该试验招募了146名重症患者，其中73名患者被随机分配到加速KRT启动组，73名患者被分配到标准启动组。
开发了一个状态转移马尔可夫模型，整合了临床试验数据和加拿大阿尔伯塔省的行政健康数据库，以模拟超出原始试验期的长期成本和以患者为中心的结果。该模型包括四个健康状态：无慢性肾病（CKD）、严重CKD、KRT依赖和死亡。成本输入以2024年加拿大元表示。主要经济指标是每增加一个QALY的成本，结合生存和生活质量指标。
使用蒙特卡洛模拟（n=5000）计算预期成本、QALYs、增量成本效益比（ICERs）和增量净货币收益（INMBs），假设每增加一个QALY的支付意愿阈值为50,000加元。
关键发现
基线人口统计学特征显示两组相似：加速启动组平均年龄59.67岁（标准差14.5），男性占71.3%；标准启动组平均年龄61.88岁（标准差12.9），男性占65.8%。
从经济角度来看，标准启动组更昂贵，平均每名患者的成本为251,370加元（标准差155,801加元），而加速启动组为231,518加元（标准差183,302加元）。然而，标准启动组的临床效果更好，QALYs为7.49（标准差2.03），而加速启动组为6.64（标准差1.76）。
计算出的标准启动与加速启动的ICER为每增加一个QALY 23,208加元，远低于加拿大通常的支付意愿阈值，表明其具有成本效益。增量净货币收益（INMB）为22,648加元（95%可信区间15,980至29,316加元），支持标准启动。
敏感性分析表明，结果特别受到出院后医疗成本和长期KRT依赖率区域异质性的影响。统计假设和健康状态转换概率的变异性引入了不确定性，但在合理的参数范围内，主要的成本效益结论仍然稳健。
专家评论
STARRT-AKI经济评估为KRT启动时间相关的临床结果和医疗支出之间的复杂权衡提供了重要见解。将随机试验数据与现实世界的行政成本联系起来是其显著优势，能够从长期角度看待以患者为中心的结果和对医疗系统的负担。
然而，由于地区护理交付、报销框架和人口特征的差异，该研究在加拿大医疗系统之外的普适性需要谨慎解释。此外，关于生活质量调整和慢性肾病进展的模型假设可能会影响研究结果。临床医生和政策制定者必须在这些经济发现的基础上，结合个体患者的临床风险和益处来平衡决策。
当前的肾病学和重症监护指南并未一致推荐加速或标准KRT启动；因此，这些数据为重度AKI管理中的临床决策提供了宝贵的经济考虑。
结论
这项全面的健康经济学分析表明，在加拿大背景下，对于重症患者中的重度急性肾损伤，标准启动肾替代治疗相比加速启动可能是成本有效的。尽管与较高的即期成本相关，但标准启动带来的质量调整生存改善证明了这些支出在通常的支付意愿阈值下是合理的。
这些发现强调了在指导KRT启动时间时，除了临床结果外，还需要考虑长期健康经济学的重要性。未来的研究有必要在不同的医疗系统中验证这些结果，并探索减少出院后资源使用和慢性KRT依赖的策略。
参考文献
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