ハイライト
- 2009年から2019年の間に、67歳以上の米国女性における乳がんスクリーニング利用率は大体安定しており、80歳以上の女性では減少傾向が見られました。
- デジタル乳房断層撮影（DBT）の採用率は0%から70%以上に急激に上昇し、スクリーニングコストが大幅に増加しました。
- 費用対効果の低いスクリーニング戦略（年1回のマンモグラフィ、DBT、追加超音波、80歳以上の女性のスクリーニング）の支出は10年間でほぼ倍増し、現在メディケア支出の大部分を占めています。
- 低価値スクリーニングの戦略的な削減により、大幅な節約が可能となり、高価値スクリーニングや診断フォローアップへの再投資が可能になります。
研究背景と疾患負担
乳がんは世界中の女性にとって主要ながんの罹患率と死亡率の原因であり、年齢とともに発生率が上昇します。スクリーニングマンモグラフィは早期発見を可能にすることで乳がん死亡率の低下に効果があることが証明されています。しかし、乳がんスクリーニングの利点と害は年齢、頻度、画像モダリティによって異なります。特に80歳以上の高齢女性では、競合する死亡リスクと併存症のため、スクリーニングの純粋な臨床的利点は明確ではありません。これによりガイドラインの推奨が分かれています。
高度な画像技術（デジタル乳房断層撮影（DBT）など）の導入は検出感度の改善をもたらしますが、コストが増加し、高齢者集団での増分的な価値は不明確です。スクリーニング利用パターンの変化、関連する経済的負担、価値ベースの区別を理解することは、医療資源配分の最適化と患者アウトカムの最大化に不可欠です。
研究デザイン
この調査は、2009年から2019年までのデータを分析する連続断面研究で、Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)-Medicare リンクデータベースを使用しました。研究対象者は、67歳以上のメディケア費用払いプログラムに登録されている女性でした。
スクリーニングモダリティ、頻度、年齢群を検討して、乳がんスクリーニング利用パターンを評価しました。研究者は、公表された経済分析に基づいて、スクリーニングを費用対効果のあるグループと費用対効果の低いグループに分類しました。費用対効果のあるスクリーニングは、80歳未満の女性における2年に1回のマンモグラフィと定義されました。費用対効果の低いスクリーニングには、年1回のマンモグラフィ、DBTまたはスクリーニング超音波の追加、80歳以上の女性におけるスクリーニングが含まれます。
支出分析では、年間メディケア支出を2019年の物価調整ドルに調整し、全体的な経済的影響を推定しました。
主要な知見
平均年間サンプル数229,683人のメディケア受益者（67歳以上）を対象に、以下の結果が観察されました。
1. 利用傾向：
- 65～79歳の女性における2年に1回のスクリーニング率は安定しており、2009年の11.2%（95%信頼区間 [CI] 11.0-11.4）から2019年の11.9%（95% CI 11.7-12.0）へと若干上昇しました。
- 同じ年齢群における年1回のスクリーニングは比較的安定しており、2009年の32.5%（95% CI 32.3-32.7）から2019年の30.0%（95% CI 29.8-30.2）へと若干減少しました。
- 80歳以上の女性における全体的なスクリーニング（年1回または2年に1回）は、2009年の19%（95% CI 18.8-19.3）から2019年の12.9%（95% CI 12.7-13.2）へと大幅に減少しました。
2. モダリティの採用：
- DBTの使用率は調査期間中に大幅に上昇し、2009年の0%から2019年にはスクリーニングを受けた女性の70.3%に達しました。
3. 経済的影響：
- 費用対効果のあるスクリーニングのメディケア総支出は29%増加し、2009年の年間約5億6900万ドルから2019年の7億3500万ドルに上昇しました。
- 一方、費用対効果の低いスクリーニングの支出は87%増加し、同じ期間で5億4800万ドルから10億2500万ドルに上昇しました。
- 2019年には、費用対効果の低いスクリーニングが高齢女性の乳がんスクリーニングに対するメディケア総支出の58%を占めていました。
これらの知見は、スクリーニング率が相対的に安定しているにもかかわらず、高コストのモダリティや費用対効果分析で支持されていないスクリーニング実践により、支出が急速に増加していることを強調しています。
専門家コメント
本研究は、高齢化する人口において、乳がんスクリーニング実践を臨床的および経済的価値と整合させるうえでの重要な課題を強調しています。DBTの大幅な採用は技術的熱意を反映していますが、特に年1回または補助的超音波と共に使用される場合、高齢女性におけるその費用対効果は不確定です。
80歳以上の女性におけるスクリーニング率の低下は、生命予測と潜在的な害を考慮した進化するガイドラインと一致しています。このグループでの持続的なスクリーニングは、費用対効果が低いと分類され、臨床的な不確実性と実践のばらつきを反映しています。
制限点には、請求データへの依存（臨床的決定プロセスの詳細を捉えられない可能性がある）と、直接的な患者アウトカムではなく経済モデルに基づくスクリーニングの価値の分類が含まれます。今後の研究では、個別化されたスクリーニングリスクストラテジーの洗練と、高度な画像技術の費用対効果の評価が必要です。
結論
高齢米国女性における乳がんスクリーニングは、利用率が安定しているものの、主に低価値スクリーニング実践と高コストのモダリティ（DBTなど）の採用により、コストが大幅に増加しています。これらの傾向は持続可能性に関する懸念を引き起こし、価値ベースのスクリーニングアプローチへの注力の必要性を強調しています。
費用対効果の低いスクリーニング（年1回のマンモグラフィ、明確な指標なしのDBT、80歳以上の女性への無差別スクリーニング）の使用を削減することは、不要な支出を抑制する機会を提供します。節約した費用は、高価値スクリーニング戦略のサポートや適切な診断フォローアップの確保に再配分でき、最終的には臨床的アウトカムとシステム効率の向上につながります。
医師と政策担当者は、高齢女性における乳がんスクリーニングの利点、害、コストのバランスを取るためのエビデンスに基づくガイドラインと共有意思決定を優先すべきです。個々のリスクプロファイルと生命予測に合わせてアプローチをカスタマイズすることが重要です。
参考文献
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追加の支援文献:
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