亮点
- 在一项多中心随机试验中，粪便微生物移植 (FMT) 在治疗原发性艰难梭菌感染 (CDI) 方面不劣于口服万古霉素。
- 14 天内临床治愈且 60 天内无复发的患者比例为：FMT 组 66.7%，万古霉素组 61.2%；差异无统计学意义，符合预设的非劣效性边界。
- 两组的不良事件发生率相当，未发现与 FMT 相关的新安全信号。
- 这些发现表明，FMT 可以作为原发性 CDI 的一线治疗选择，挑战了目前仅限于复发性疾病的做法。
临床背景与疾病负担
艰难梭菌感染 (CDI) 仍然是导致医疗相关腹泻的主要原因之一，全球范围内造成了显著的发病率、死亡率和医疗费用。原发性 CDI 的一线治疗通常包括万古霉素或非达昔米等抗生素。尽管有效，但抗生素治疗与显著的复发率（初始发作时高达 25%）相关，每次复发都会增加进一步复发的风险。粪便微生物移植 (FMT)——通过健康捐赠者的加工粪便恢复肠道微生物群——已彻底改变了复发性 CDI 的管理，在此背景下显示出优于抗生素的疗效。然而，由于缺乏强有力的证据以及对安全性和长期结果的担忧，FMT 在治疗原发性 CDI（即在任何复发之前）中的作用一直不清楚且存在争议。
研究方法
这是一项在挪威各地医院和初级保健机构进行的随机、开放标签、非劣效性、多中心试验（ClinicalTrials.gov: NCT03796650）。符合条件的患者是被诊断为原发性 CDI 的成年人，定义为粪便中存在艰难梭菌毒素，每天至少有三次稀便，并且在过去一年中没有 CDI 发作。
患者被随机分配到两个组之一：
- 未经抗生素预处理的 FMT
- 口服万古霉素，每日四次，每次 125 毫克，连续 10 天
主要终点是在第 14 天实现临床治愈（定义为成形大便或每天少于三次排便），并在 60 天内无 CDI 复发，且无需额外治疗。次要终点包括有或无额外治疗的治愈情况和安全/不良事件。
关键发现
在 104 名随机分组的患者中，100 名被纳入改良意向治疗分析（51 名 FMT，49 名万古霉素）。60 天内无复发且无需额外治疗的临床治愈率为：FMT 组 34 名患者中的 51 名（66.7%），万古霉素组 30 名患者中的 49 名（61.2%）（差异，5.4 个百分点；95.2% CI，-13.5 至 24.4）。非劣效性的 P 值 <0.001，拒绝了 FMT 劣于万古霉素超过 25 个百分点的假设。因此，FMT 达到了预设的非劣效性标准。
包括接受额外 CDI 治疗后实现治愈的患者，FMT 组的治愈率为 78.4%，万古霉素组为 61.2%（差异，17.2 个百分点；95.2% CI，-0.7 至 35.1）。11 名 FMT 患者和 4 名万古霉素患者接受了额外的 CDI 治疗。重要的是，两组的不良事件谱相似，未发现新的 FMT 安全问题。
| 结果 |
FMT (n=51) |
万古霉素 (n=49) |
差异 (95% CI) |
| 第 14 天治愈，60 天内无复发 |
66.7% |
61.2% |
5.4% (-13.5, 24.4) |
| 有或无额外治疗的治愈率 |
78.4% |
61.2% |
17.2% (-0.7, 35.1) |
机制见解与生物学合理性
FMT 在 CDI 中的应用基于恢复健康的肠道微生物群，后者因抗生素和艰难梭菌过度生长而受损。FMT 引入了一个多样化的微生物群落，重新建立定植抗性，减少进一步 CDI 发作的可能性。虽然这一机制在复发性 CDI 中得到了充分验证，但在原发性 CDI 中，内源性微生物群可能没有严重耗竭，其益处从生物学上讲是合理的，但尚不确定。当前试验支持这样一个概念，即使在原发性 CDI 中，通过 FMT 快速恢复微生物多样性也能达到与靶向抗生素治疗相当的结果。
专家评论
当前指南（如 IDSA/SHEA）建议 FMT 仅在多次 CDI 复发后使用，理由是用于初次发作的证据不足。然而，这项试验挑战了这一范式，表明即使在初次发作的 CDI 中，FMT 也至少同样有效，甚至在允许补救治疗的情况下可能更优。正如 Juul 博士及其同事所述，“FMT 可以考虑作为原发性 CDI 的一线治疗。”这些发现可能促使指南小组重新评估推荐意见，特别是对于高复发风险或对抗生素有禁忌症的患者。
争议与局限性
该研究的开放标签设计引入了潜在的偏倚，特别是在主观终点（例如，粪便稠度评估）方面。依赖临床而非微生物学终点是另一个局限性，较小的样本量也是如此。通用性可能受到挪威医疗环境、供者筛查基础设施和监管框架的影响，这些可能在其他地方难以复制。此外，FMT 的长期安全性（尤其是在免疫功能低下的老年人群中）仍然是持续监测的主题。
结论
这项严格进行的随机试验表明，FMT 在治疗原发性 CDI 方面不劣于口服万古霉素，治愈率和安全性相似。这些数据表明，FMT 可以作为某些原发性 CDI 患者的一线治疗选择。需要进一步的研究来确认这些发现是否适用于更广泛的人群，并解决实施挑战，包括供者招募、FMT 协议标准化和长期监测。
参考文献
Juul FE, Bretthauer M, Johnsen PH, Samy F, Tonby K, Berdal JE, et al. 粪便微生物移植与万古霉素治疗原发性艰难梭菌感染：随机对照试验. Ann Intern Med. 2025 年 7 月；178(7):940-947. doi: 10.7326/ANNALS-24-03285
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IF: 0.8 Q4 B4. PMID: 33795620
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IF: 4.3 Q1 B3. PMID: 36085529
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