研究背景と疾患負担
急性骨髄性白血病（AML）と骨髄異形成症候群（MDS）は、造血不全と骨髄機能障害や白血病変への進行リスクを特徴とするクローン性血液腫瘍です。同種造血幹細胞移植（HSCT）は、特に高リスク疾患特性を持つ患者にとって潜在的な治療選択肢であり、完治の可能性があります。しかし、HSCT後の再発は治療失敗と死亡の主因であり、特に非常識リスクとされる患者においては、遺伝子的、分子的、または臨床的予後因子が悪化した場合にその傾向が顕著です。移植戦略の進歩にもかかわらず、再発率は依然として高く、完治状態の維持と長期予後の改善に効果的な維持療法の未充足需要が強調されています。
低メチル化剤（HMA）であるデシタビンは、AMLとMDSにおいてDNAの異常ハイパーメチル化を逆転させ、腫瘍抑制遺伝子の発現を回復し、細胞の分化やアポトーシスを誘導することで効果を示しています。HSCT後の維持療法としてHMAを組み込むことで、残存する白血病クローンを標的として再発を防止することを目指しています。経口製剤であるデシタビンとセダズリジン（ASTX727）の組み合わせは、デシタビンの生物利用能を向上させるシチジン脱アミナーゼ阻害薬であり、静脈内投与や皮下投与に比べて服用が便利で、順守性と生活の質を向上させる可能性があります。HMAとドナーリンパ球輸注（DLI）を組み合わせた以前の研究では、再発リスクをさらに低下させる免疫調整効果の相乗作用が示唆されています。
研究デザイン
GFM-DACORAL-DLI試験は、フランスの12施設で実施された多施設、単臂、第2相試験です。18歳から70歳までの成人患者で、東京協力腫瘍学会（ECOG）のパフォーマンスステータスが0から2で、同種造血幹細胞移植が適応され、非常識リスクのAMLまたはMDSを持つ患者が対象となりました。非常識リスク分類には、MDSの改訂国際予後スコアリングシステムに基づく不良または非常不良予後と、AMLの2017年欧州白血病ネットワーク分類に基づく悪性リスク、その他の基準（不利な遺伝子特性や前治療後の早期再発など）が含まれます。
患者は移植前の5日から45日の間で募集されました。HSCT後40日目から、患者は1サイクルあたり1日から最大3日にかけて、100 mgのセダズリジンと35 mgのデシタビンを含む経口ASTX727を増量しながら投与を受けました。最大10サイクルまで投与されます。サイクル4完了後に禁忌がない患者には、接種効果を高めるためにドナーリンパ球輸注が推奨されました。
主要評価項目は、ASTX727を投与した最初の28人の患者におけるHSCT後1年の無病生存率（DFS）でした。副次評価項目には全体生存率、安全性、忍容性、治療の順守性が含まれます。安全性は、少なくとも1サイクルのASTX727を受けたすべての患者で評価されました。本試験はClinicalTrials.govの識別子NCT04857645で登録されました。
主要な知見
59人のスクリーニング患者のうち、51人が同種造血幹細胞移植を受けました（中央年齢62歳、四分位範囲56.5-65.0；女性43%）。そのうち34人がASTX727による維持療法を受け、7人は少なくとも1回のドナーリンパ球輸注を受けました。
計画された10サイクルの維持療法を完了したのは41%（14人）に過ぎず、治療の継続性に課題があることを示しており、これは毒性やその他の臨床要因に関連している可能性があります。中央追跡期間は12.6ヶ月でした。
ASTX727を投与した最初の28人の患者に焦点を当てると、HSCT後1年のDFSは70.4%（95%信頼区間[CI] 55.1%-89.9%）でした。これは、歴史的に予後が不良な集団において、有望な生存結果を示しています。このデータは、経口デシタビンとセダズリジンが維持戦略としての潜在的な効果を示唆しています。
安全性評価では、グレード3以上の有害事象は主に血液学的でした：好中球減少症（62%）、血小板減少症（24%）、貧血（12%）。重篤な有害事象は41%の患者に起こり、主に血液学的および消化管系のものでした。血小板減少症により治療関連死が1例報告され、治療中の慎重な監視の必要性が強調されました。
専門家コメント
GFM-DACORAL-DLI試験は、非常に高リスクのAMLやMDS患者におけるHSCT後の経口低メチル化剤ベースの維持療法の実現可能性を支持する貴重な証拠を提供しています。経口投与は、静脈内投与や皮下投与に比べて患者の利便性が高まり、より高い順守性が期待できます。
観察された1年間のDFS約70%は、歴史的コントロールと比較して有利ですが、単臂設計でランダム化比較群がないため、確定的な結論には慎重である必要があります。忍容性プロファイルは管理可能でしたが、血液学的毒性が顕著であり、注意深い血液学的モニタリングと支援ケアが必要です。
ドナーリンパ球輸注のオプション追加は、接種効果を高める生物学的な可能性がありますが、少数の患者のみがこの治療を受けたため、その追加効果のサブグループ分析が制限されています。
制限点には、比較的小規模なサンプルサイズ、治療完了率の低さ、短い中央追跡期間が含まれます。また、投与期間の変動と患者の異質性が一般化に影響を与える可能性があります。
結論
同種造血幹細胞移植後約40日目から始まる経口デシタビンとセダズリジン（ASTX727）の維持療法は、非常に高リスクのAMLやMDS患者における無病生存率の改善に有望です。この治療法は予想通りの血液学的毒性が伴いますが、全体的には管理可能です。
さらなるランダム化比較試験が必要で、投与戦略の最適化、ドナーリンパ球輸注プロトコルの統合、治療効果を最大化するための患者選択の明確化が求められます。検証されれば、このアプローチは高リスク骨髄腫瘍患者におけるHSCT後の維持療法の新規パラダイムを確立し、再発率の低下と長期生存率の向上につながる可能性があります。
参考文献
Robin M, D’Aveni M, Stamatoullas A, et al. Oral decitabine and cedazuridine maintenance after haematopoietic stem-cell transplantation in very high-risk acute myeloid leukaemia or myelodysplastic syndrome (GFM-DACORAL-DLI): a multicentre, single-arm, phase 2 trial. Lancet Haematol. 2025 Sep;12(9):e705-e716. doi: 10.1016/S2352-3026(25)00172-3. Epub 2025 Aug 7. PMID: 40784355.
