亮点
- 转换为比克特拉韦、恩曲他滨和替诺福韦艾拉酚胺（BIC/FTC/TAF）方案在维持病毒抑制方面的效果与继续使用利托那韦增效蛋白酶抑制剂（PI）疗法相当。
- 该研究在海地进行，旨在解决低收入环境中高核苷类逆转录酶抑制剂（NRTI）耐药性和有限的耐药性检测问题。
- 非劣效性通过BIC组0.7%的病毒学失败率与PI组4.1%的病毒学失败率得到证实，支持国际指南推荐在有治疗经验的患者中使用第二代整合酶抑制剂。
- 安全性相当，没有因不良事件而停用研究药物的情况。
研究背景和疾病负担
全球HIV疫情继续带来重大挑战，尤其是在低收入和中等收入国家（LMICs），这些地区的治疗选择和耐药性检测仍然有限。对于经历过一线抗逆转录病毒治疗（ART）失败的HIV患者，二线治疗通常包括利托那韦增效蛋白酶抑制剂与核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）的联合使用。然而，这些人群中的高NRTI耐药性影响了治疗效果。重要的是，许多LMICs，包括海地，对耐药性检测的访问非常有限，这使得最佳治疗方案的选择和管理变得复杂。
整合酶链转移抑制剂（INSTIs），特别是第二代药物如比克特拉韦，为ART提供了一种强效且耐受性良好的替代方案。然而，关于这些药物在资源受限环境中治疗经验患者的疗效的临床数据一直有限。本试验旨在评估将病毒持续抑制的二线PI治疗患者转换为每日一次口服的比克特拉韦、恩曲他滨和替诺福韦艾拉酚胺固定剂量组合是否能保持非劣效的病毒控制。
研究设计
这是一项在海地太子港一家临床中心进行的随机、开放标签、非劣效性试验。符合条件的18岁及以上成人HIV-1感染患者在二线ART治疗中病毒载量已得到抑制（HIV-1 RNA <200拷贝/mL），治疗方案包括利托那韦增效蛋白酶抑制剂加两种NRTIs。
参与者以1:1的比例随机分配至：转换为每日一次口服的比克特拉韦50 mg、恩曲他滨200 mg和替诺福韦艾拉酚胺25 mg（比克特拉韦组），或继续现有的治疗方案：阿扎那韦300 mg与利托那韦100 mg每日一次或洛匹那韦400 mg与利托那韦100 mg每日两次加两种NRTIs（增效蛋白酶抑制剂组）。
主要终点是在48周时血浆HIV-1 RNA ≥200拷贝/mL的参与者比例，使用FDA快照算法定义病毒学失败。意向治疗人群和安全人群包括所有接受至少一剂研究药物的随机参与者。非劣效性边界预先设定为4%。
关键发现
从2020年10月到2023年4月，共筛选了444人，301名符合条件的参与者被随机分配（153人进入比克特拉韦组，148人进入增效蛋白酶抑制剂组）。比克特拉韦组的中位年龄为49.5岁，增效PI组为48.0岁，女性占57%，所有参与者均为黑人。
由于蛋白酶抑制剂方案的获取受限，招募提前终止。在48周时，比克特拉韦组（1/153）的病毒学失败（HIV-1 RNA ≥200拷贝/mL）发生率为0.7%，而增效PI组（6/148）为4.1%。比例差异为-3.4%（95%置信区间-8.1至0.2），证明了比克特拉韦基方案的非劣效性。
3级或4级严重不良事件在两组中各有四例报告，但没有参与者因不良反应而停用研究药物。这一安全性特征强化了比克特拉韦方案的耐受性。
由于提前终止和招募限制，详细的亚组分析受到限制，但各人口统计变量的疗效和安全性特征一致。
专家评论
这项试验提供了令人信服的证据，支持在资源有限的背景下，将已持续病毒抑制的成人HIV患者从增效蛋白酶抑制剂基二线方案转换为含比克特拉韦的单片复方制剂。这符合世界卫生组织和其他国际HIV治疗指南建议在有治疗经验的患者中使用整合酶链转移抑制剂。
研究的开放标签设计和提前终止是局限性，可能影响长期结果的推断和实际应用。然而，严格的方法、明确定义的终点和强有力的病毒学数据突显了研究结果的临床相关性。
重要的是，尽管存在高背景NRTI耐药性，仍显示出非劣效性，这突显了比克特拉韦的高基因屏障耐药性，并且有可能简化治疗同时保持治疗成功。
机制上，比克特拉韦提供了对病毒整合的强效抑制，其耐药性特征优于增效蛋白酶抑制剂，这可能是尽管有治疗经验状态，失败率仍然很低的原因。
结论
将已持续病毒抑制的成人HIV患者从二线PI基方案转换为每日一次的比克特拉韦、恩曲他滨和替诺福韦艾拉酚胺方案，在48周内维持病毒抑制方面具有非劣效性。这种策略提供了一种简化且耐受性良好的治疗选项，可能改善依从性并减少药丸负担，适用于资源受限的环境。
这些发现支持当前国际治疗指南倡导在有治疗经验的患者中使用第二代整合酶抑制剂，并为低收入和中等收入国家中有限耐药性检测的HIV治疗项目提供了宝贵的证据。
未来的研究应探索长期结果、耐药性出现和实际有效性，以全面确立比克特拉韦基方案在不同人群中的作用。
参考文献
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