ハイライト
- ビクテグラビル、エントリシタビン、テノホビル アラフェナミド（BIC/FTC/TAF）療法は、リトナビル強化プロテアーゼ阻害剤（PI）療法と同様に、第2線治療中のHIV患者におけるウイルス抑制を維持します。
- この研究は、低所得地域での高NRTI耐性と耐性検査へのアクセス制限に焦点を当てています。
- BIC群の0.7%対PI群の4.1%というウイルス学的失敗率で非劣性が示され、治療経験のある患者に対する第2世代インテグレーゼ阻害剤使用に関する国際ガイドラインの推奨を支持しています。
- 安全性プロファイルも同等で、副作用による治療中止はありませんでした。
研究背景と疾患負荷
世界のHIVエピデミックは、特に低・中所得国（LMICs）において、治療選択肢と耐性検査が限られていることから、依然として大きな課題を呈しています。第1線抗レトロウイルス療法（ART）に失敗したHIV患者の第2線治療には、通常、リトナビル強化プロテアーゼ阻害剤とヌクレオシド逆転写酵素阻害剤（NRTIs）の組み合わせが用いられます。しかし、これらの集団における高いNRTI耐性は治療効果を損ないます。さらに、ハイチを含む多くのLMICsでは、耐性検査へのアクセスが限られているため、最適な治療選択と管理が困難になっています。
インテグレーゼストランド転移阻害剤（INSTIs）、特に第2世代のビクテグラビルは、ARTの強力で耐容性の高い代替手段を提供します。しかし、このような資源制約のある地域における治療経験のある患者に対するその有効性に関する堅固な臨床データは限られていました。本試験では、持続的なウイルス抑制を維持している第2線PIベース療法の患者を、ビクテグラビル、エントリシタビン、テノホビル アラフェナミドの固定用量配合製剤に切り替えることで、ウイルス学的コントロールを非劣性に維持できるかどうかを評価することを目的としました。
研究デザイン
本試験は、ハイチのポルトープランスにある臨床施設で実施された、ランダム化オープンラベル非劣性試験です。18歳以上のHIV-1感染症の成人で、リトナビル強化プロテアーゼ阻害剤と2つのNRTIsを含む第2線ARTによりウイルス抑制（HIV-1 RNA <200 コピー/mL）が確認されている者が対象でした。
参加者は1:1で、1日に1回経口投与するビクテグラビル 50 mg、エントリシタビン 200 mg、テノホビル アラフェナミド 25 mgの固定用量配合製剤（ビクテグラビル群）に切り替えるか、既存の治療を続けるか（アタザナビル 300 mgとリトナビル 100 mgの1日1回投与またはロピナビル 400 mgとリトナビル 100 mgの1日2回投与に加えて2つのNRTIs（強化プロテアーゼ阻害剤群））に無作為に割り付けられました。
主要評価項目は、48週時点の血漿HIV-1 RNA ≥200 コピー/mLの参加者の割合で、FDAスナップショットアルゴリズムを使用してウイルス学的失敗を定義しました。ITT解析と安全性解析には、少なくとも1回の研究薬を服用したすべての無作為化された参加者が含まれました。非劣性マージンは事前に4%と設定されていました。
主要な知見
2020年10月から2023年4月まで、444人がスクリーニングされ、301人の適合参加者が無作為化されました（ビクテグラビル群153人、強化PI群148人）。ビクテグラビル群の中央年齢は49.5歳、強化PI群は48.0歳で、女性は57%、全員が黒人でした。
プロテアーゼ阻害剤療法へのアクセス制限により、登録が早期に停止しました。48週時点で、ウイルス学的失敗（HIV-1 RNA ≥200 コピー/mL）は、ビクテグラビル群で0.7%（1/153）、強化PI群で4.1%（6/148）でした。割合の差は-3.4%（95%信頼区間-8.1から0.2）で、ビクテグラビルベース療法の非劣性が示されました。
3または4の重篤度の副作用は各群で4人の参加者に報告されましたが、副作用により研究薬を中止した人はいませんでした。この安全性プロファイルは、ビクテグラビル療法の耐容性を強調しています。
詳細なサブグループ分析は、早期終了と登録制限により制限されましたが、有効性と安全性プロファイルは人口統計学的変数間で一貫していました。
専門家のコメント
本試験は、リソースが限られた環境下で持続的なウイルス抑制を維持している成人HIV患者の第2線PIベース療法から、ビクテグラビルを含む単一錠剤療法に切り替えることの有効性を強力に支持する証拠を提供しています。これは、WHOやその他の国際HIV治療ガイドラインが治療経験のある患者に対してインテグレーゼストランド転移阻害剤を推奨していることを補完しています。
試験のオープンラベル設計と早期終了は、長期結果の推測や実世界適用性に影響を与える可能性があります。ただし、厳密な方法論、明確に定義された評価項目、そして堅固なウイルス学的データは、知見の臨床的関連性を強調しています。
特に、高背景NRTI耐性にもかかわらず非劣性が示されたことは、ビクテグラビルが持つ高い遺伝的耐性バリアを示しており、治療成功を維持しながら治療を簡素化する可能性を示唆しています。
メカニズム的には、ビクテグラビルは、リトナビル強化プロテアーゼ阻害剤と比較して好ましい耐性プロファイルを持つ強力なウイルス統合阻害作用を提供し、治療経験のある状態でも低い失敗率を説明しています。
結論
持続的なウイルス抑制を維持している成人HIV患者の第2線PIベース療法から、1日に1回のビクテグラビル、エントリシタビン、テノホビル アラフェナミド療法に切り替えることは、48週間でウイルス抑制を維持する上で非劣性であることが示されました。この戦略は、資源制約のある環境下で服薬順守を改善し、服薬負担を軽減する、単純化され、耐容性の高い治療選択肢を提供します。
これらの知見は、治療経験のある患者に対する第2世代インテグレーゼ阻害剤を使用することを推奨する現在の国際治療ガイドラインを支持し、耐性検査へのアクセスが限られている低・中所得国のHIV治療プログラムを情報提供する貴重な証拠を提供します。
今後の研究では、長期結果、耐性の発現、実世界の有効性を探索し、ビクテグラビルベース療法の多様な集団における役割を完全に確立する必要があります。
参考文献
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