亮点
• 利妥昔单抗在180天和360天时，在诱导EGPA缓解方面并未优于常规糖皮质激素治疗。
• 两组的缓解率（约60-64%）和中位缓解时间（约2周）相似。
• 在复发率或严重不良事件（包括感染和心血管事件）方面未观察到显著差异。
• 这些结果表明，对于大多数非重度EGPA患者，利妥昔单抗可能不会提供额外的益处。
背景
嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA），以前称为Churg-Strauss综合征，是一种罕见的系统性坏死性血管炎，特征是哮喘、嗜酸性粒细胞增多和主要影响小至中等血管的肉芽肿性炎症。该病的负担包括多系统受累、频繁复发以及与疾病活动和治疗毒性相关的发病率。标准诱导治疗包括全身性糖皮质激素，对于病情较重或器官威胁性疾病患者，通常根据五因素评分（FFS）补充环磷酰胺。
利妥昔单抗是一种针对CD20阳性B细胞的单克隆抗体，在其他ANCA相关性血管炎（尤其是肉芽肿性多血管炎和显微镜下多血管炎）中显示出疗效。然而，由于EGPA的异质性发病机制涉及嗜酸性粒细胞和Th2介导的免疫反应，而不仅仅是B细胞介导的机制，因此其在EGPA中的作用仍不确定。在这项研究之前，利妥昔单抗在EGPA中的证据仅限于观察报告和小病例系列。
研究概要和方法设计
这项在法国进行的3期多中心随机对照优效性试验招募了105名活动性EGPA成人患者，定义为伯明翰血管炎活动评分（BVAS，第3版）≥3。患者从2016年12月至2019年10月招募，并按五因素评分（FFS）分层随机分配接受利妥昔单抗（n=52）或常规治疗（n=53）。
利妥昔单抗组在第1天和第15天接受两次1 g利妥昔单抗输注，同时接受标准化糖皮质激素减量。FFS ≥ 1的患者还接受了安慰剂环磷酰胺和尿嘧啶以维持盲法。常规治疗组接受糖皮质激素，FFS ≥ 1的患者还接受环磷酰胺。
主要终点是在第180天达到缓解，定义为BVAS为0且泼尼松剂量≤7.5 mg/天。次要终点包括缓解持续时间、糖皮质激素剂量、复发率和通过360天评估的安全性。
关键发现
在180天时，利妥昔单抗组有63.5%的患者达到缓解，常规治疗组有60.4%的患者达到缓解（相对风险1.05；P=0.75），表明利妥昔单抗无优效性。在360天时，缓解率保持相似：利妥昔单抗组为59.6%，常规治疗组为64.2%。
两组的中位缓解时间为2周。在达到缓解（BVAS=0）的患者中，平均缓解持续时间相似，利妥昔单抗组为48.5周，常规治疗组为49.1周。
复发率和严重不良事件（包括感染和心血管并发症）在两组之间没有显著差异。未发现意外的安全信号。
机制见解和病理生理背景
EGPA的发病机制涉及复杂的免疫失调，包括显著的嗜酸性粒细胞炎症、Th2细胞因子谱型，有时还有ANCA阳性。利妥昔单抗靶向B细胞，影响抗体生产和抗原呈递，但可能不足以调节EGPA中关键的嗜酸性粒细胞或T细胞介导的途径。
这项试验的结果表明，单独B细胞耗竭在临床上并不比糖皮质激素治疗方案具有明显优势，尤其是在非重度病例中。这些结果与EGPA的异质性免疫病理学可能需要超越B细胞靶向的多方面治疗方法的观点一致。
临床意义
这些数据支持继续使用糖皮质激素（必要时联合环磷酰胺）作为大多数活动性EGPA患者的首选诱导治疗，特别是那些非重度疾病表现的患者。不应常规优先选择利妥昔单抗用于EGPA的缓解诱导，除非在临床试验或特定指征中。
医生在制定治疗方案时应考虑个体患者因素，如器官受累程度、ANCA状态和合并症。利妥昔单抗无优效性的发现可能会影响治疗指南和保险覆盖决定。
局限性和争议
局限性包括研究人群主要为非重度EGPA，这可能限制其对重度或难治性病例的适用性。360天的随访虽然足以评估诱导效果，但可能无法完全捕捉长期复发模式或晚期不良事件。
该试验未探索针对嗜酸性粒细胞或T细胞的组合生物疗法，鉴于EGPA的发病机制，这些疗法可能更有效。此外，利妥昔单抗组中环磷酰胺的安慰剂对照设计虽然方法学上合理，但可能会掩盖细微的比较效应。
专家评论或指南定位
法国血管炎研究组作者总结道：“对于大多数非重度EGPA患者，利妥昔单抗在常规糖皮质激素治疗基础上未能产生具有临床意义的效果，这可以适当指导临床决策。”
当前的国际血管炎指南强调使用糖皮质激素和环磷酰胺或甲氨蝶呤进行诱导治疗，将利妥昔单抗主要用于除EGPA以外的ANCA相关性血管炎。这项试验提供了高质量的证据，进一步支持这一立场。
结论
这项严格进行的随机试验表明，利妥昔单抗在诱导EGPA缓解方面并不优于标准糖皮质激素治疗。相似的缓解率、复发率和安全性特征表明，常规治疗仍然是大多数患者的首选。
未来的研究应集中在针对嗜酸性粒细胞和Th2途径的靶向治疗、预测治疗反应的生物标志物以及长期结局。个性化医疗方法最终可能优化EGPA管理，超越当前范式。
参考文献
Terrier B, Pugnet G, de Moreuil C, Bonnotte B, Benhamou Y, Chauveau D, Besse MC, Duffau P, Limal N, Néel A, Urbanski G, Jourde-Chiche N, Martin-Silva N, Campagne J, Mekinian A, Schleinitz N, Ackermann F, Fauchais AL, Froissart A, Le Gallou T, Uzunhan Y, Viallard JF, Bérezné A, Chiche L, Taillé C, Direz G, Durel CA, Godmer P, Trad S, Lambert M, de Menthon M, Quéméneur T, Cadranel J, Charles P, Dossier A, Jilet L, Guillevin L, Abdoul H, Puéchal X; French Vasculitis Study Group. Rituximab Versus Conventional Therapy for Remission Induction in Eosinophilic Granulomatosis With Polyangiitis: A Randomized Controlled Trial. Ann Intern Med. 2025 Jul 29. doi: 10.7326/ANNALS-24-03947 IF: 15.2 Q1 .
