背景と疾患の負担
慢性肢体制動性虚血症（CLTI）は末梢動脈疾患（PAD）の最も重症の形態で、四肢への血流が極度に低下することが特徴であり、安静時痛、潰瘍、壊疽（Rutherfordカテゴリー4-6）としてしばしば現れます。CLTIは世界中で何百万人もの人々に影響を与え、四肢の喪失や死亡のリスクが高まっています。下肢再血管化術は、血流を回復し、切断を防ぐための重要な治療アプローチとして登場しました。薬物コーティングデバイス、特にパクリタキエルコーティングバルーンとステントは、新生内膜過形成を抑制することで再狭窄を減らすために開発されました。これらのデバイスは冠動脈および末梢動脈介入で一般的に使用されていますが、CLTIにおける硬い臨床エンドポイント、特に足首以上の主要切断率への影響は未だ不確かな点があります。以前のメタアナリシスや研究では、パクリタキエルコーティングデバイスを使用した場合に死亡率が増加する可能性があるという懸念が提起され、その臨床利用をさらに複雑にしています。このため、SWEDEPAD 1試験は、高度なPADを有する患者における下肢再血管化術において、パクリタキエルコーティングデバイスが非コーティングデバイスと比較して四肢救済結果を改善するかどうかという重要な問いに答えることを目的として設計されました。
試験デザイン
スウェーデン末梢動脈疾患薬物放出試験1（SWEDEPAD 1）は、実践的な全国規模の多施設、参加者・アウトカム評価者が盲検された、レジストリベースの無作為化比較試験です。スウェーデン全土の22施設で実施され、Rutherfordカテゴリー4-6のPADを有し、下肢再血管化術予定の成人患者が対象となりました。
対象となる病変のガイドワイヤー通過が成功したことが適格性の要件でした。参加者は、病変通過後に1:1でランダムに割り付けられ、パクリタキエルコーティングバルーンまたはステントを受ける群または非コーティングデバイスを受ける群に割り付けられました。ランダム化は、スウェーデン血管レジストリに組み込まれたウェブシステムを通じて安全に割り当てが隠蔽されたコンピュータ生成で行われました。このレジストリベースのデザインにより、効率的な追跡調査と包括的なアウトカム収集が可能となりました。
主要な有効性エンドポイントは、最大5年間の追跡期間中に生じる同側主要切断（足首以上の切断）でした。二次エンドポイントには、全原因死亡率と安全性評価が含まれました。解析は、インテンション・トゥ・トリートの原則に基づいて行われました。試験は事前に登録されています（ClinicalTrials.gov NCT02051088）。
主要な知見
2014年11月から2023年9月の間に2400人の患者が無作為化され、1206人がパクリタキエルコーティングデバイス群、1194人が非コーティングデバイス群に割り付けられました。インテンション・トゥ・トリート解析には2355人の患者（1180人パクリタキエルコーティング、1175人非コーティング）が含まれました。患者の中央年齢は77歳で、56%が男性でした。特筆すべきは、過半数（52.6%）が糖尿病を有しており、これはPADの不良結果の主要なリスク因子です。大部分（74.9%）は組織損失または創傷を有し、Rutherfordステージ5または6に分類されており、高リスクのCLTI患者群を反映しています。
対象となる病変は、主に大腿動脈-膝窩動脈区間（52.7%）に位置していましたが、他の病変は膝窩動脈以下動脈または両区間にありました。パクリタキエルが薬物コーティングデバイスの99%以上で使用されていました。
中央値2.67年の追跡期間中、主要エンドポイントである同側主要切断の発生率は両群で同等でした。パクリタキエルコーティングデバイス群と非コーティングデバイス群との切断のハザード比（HR）は1.05（95%信頼区間[CI] 0.87-1.27；p=0.61）で、統計学的にも臨床上も有意な差は見られませんでした。全原因死亡率も同等で、HRは1.04（95% CI 0.92-1.17；p=0.54）でした。
これらの知見は、メタアナリシスからの早期の懸念とは対照的に、パクリタキエルコーティングデバイスが過剰な死亡率を示唆していた一方で、現実世界の高度なPAD患者群における四肢救済と生存に関するデバイスの安全性を支持しています。
専門家コメント
SWEDEPAD 1試験は、大規模なサンプルサイズ、厳密な無作為化デザイン、長期追跡といった点で注目されます。これにより、パクリタキエルコーティングデバイスに関する以前のエビデンスギャップが解消されました。その実践的なレジストリベースの手法は汎用性と効率性を向上させ、広範な併存疾患や高度な疾患を有する現実世界の患者コホートからのデータを収集します。
主要切断の減少に見られる効果の欠如は、パクリタキエルの抗増殖効果が単独では、糖尿病に伴う微小血管疾患など、重度の肢体制動性虚血の複雑な病態を克服するのに十分ではない可能性を示唆しています。これは、これらのデバイスが再狭窄率を低下させる効果が明確であるにもかかわらず、高度な疾患における有意な四肢救済を改善するという仮定に挑戦しています。
さらに、死亡率に関する安全性のシグナルは見られず、医師を安心させる一方で、慎重な患者選択とデバイステクノロジー、補助療法に関するさらなる研究が必要であることを強調しています。
制限点には、生活の質、機能的アウトカム、石灰化などの詳細な病変特性に関するデータの欠如が含まれます。これらは介入に対する反応に影響を与える可能性があります。長期追跡とサブグループ解析（例：糖尿病の有無や病変の位置による）により、さらなる洞察が得られます。
結論
SWEDEPAD 1試験は、パクリタキエルコーティングデバイスが慢性肢体制動性虚血症を有する患者における下肢再血管化術において、同側主要切断を減少させることも、全原因死亡率に影響を与えることもないという堅固な証拠を提供しています。これらのデバイスはPADにおける再狭窄を軽減するための貴重なツールであり続けますが、高度な疾患における有意な四肢救済を改善する役割は立証されていません。
医師は、これらの知見を治療決定に反映させ、患者に適切に説明する必要があります。今後の研究は、新たな薬物コーティング、微小血管疾患を対象とした併用療法、個人化された再血管化戦略に焦点を当て、この困難な患者群の結果を改善することに重点を置くべきです。
参考文献
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