亮点
1. 在一项涉及20,509名45至49岁成人的随机试验中，常规护理加邮寄粪便免疫化学检测（FIT）推广导致显著更高的筛查参与率（26.2%），而三种主动选择策略的参与率为14.5%至17.4%。
2. 提供FIT或结肠镜检查的双模式主动选择略微改善了筛查完成率，相比单一主动选择干预。
3. 当参与者在FIT和结肠镜检查之间选择时，结肠镜检查是首选模式，但在各组中仍观察到从FIT转向结肠镜检查的显著交叉。
研究背景与疾病负担
结直肠癌（CRC）仍然是全球癌症发病率和死亡率的主要原因。由于流行病学的变化和年轻成人中发病率的增加，美国预防服务工作组最近的指南建议在45岁而不是50岁开始平均风险的结直肠癌筛查。然而，如何在这一较年轻的群体中最佳地促进筛查参与仍然不清楚。有效的推广和参与策略对于最大限度地早期发现并最终改善生存结果至关重要。传统方法依赖于邮寄FIT试剂盒、结肠镜检查预约和患者教育，但在此年龄段中主动患者选择模型与常规护理的比较效果值得进一步研究。
研究设计
这项随机临床试验于2022年5月2日至5月13日在UCLA Health系统内进行，随访至2022年11月13日。20,509名45至49岁的平均风险初级保健患者被随机分为四个推广组：
- 仅FIT主动选择：参与者被主动邀请完成FIT，并可选择拒绝或要求结肠镜检查。
- 仅结肠镜检查主动选择：参与者被主动邀请预约结肠镜检查，并可选择拒绝或要求FIT。
- 双模式主动选择：参与者可以选择FIT或结肠镜检查。
- 常规护理：默认邮寄FIT推广，不采用主动选择框架。
主要结局是在6个月内完成CRC筛查，定义为完成FIT或结肠镜检查。次要结局关注具体的筛查模式。
关键发现
总体筛查参与率较低，6个月内有18.6%（3,816/20,509）的参与者完成了筛查。
各组筛查率：
- 常规护理邮寄FIT：26.2%（1,342/5,126）
- 仅FIT主动选择：16.4%（841/5,131）；与常规护理的率差，-9.8%（95% CI，-11.3%至-8.2%）；P < .001
- 仅结肠镜检查主动选择：14.5%（743/5,127）；与常规护理的率差，-11.7%（95% CI，-13.2%至-10.1%）；P < .001
- 双模式主动选择（FIT或结肠镜检查）：17.4%（890/5,125）；与常规护理的率差，-8.9%（95% CI，-10.5%至-7.4%）；P < .001
值得注意的是，提供FIT和结肠镜检查选择（双模式组）的参与者筛查完成率略高于单一模式组的综合率（17.4% vs 15.4%；率差，-1.8%；95% CI，-3.0%至-0.1%；P = .004）。
模式偏好与转换：
- 在双模式主动选择组中，完成结肠镜检查的比例是FIT的两倍（12.0% vs 5.6%；率差，-6.4%；95% CI，-7.5%至-5.3%；P < .001），表明当给予选择时，参与者更倾向于结肠镜检查。
- 尽管仅FIT主动选择，仍有近9.8%的参与者转而完成结肠镜检查，这与常规护理组的类似转换率相符。
- 从仅结肠镜检查主动选择转向FIT的转换率较低，为2.7%。
这些发现表明，主动提示参与者选择筛查模式反而降低了整体参与率，相比之下，默认邮寄FIT的方法更为有效，这在假设患者选择通常会增强参与度的情况下尤为显著。
专家评论
这项大型实用试验为根据更新指南新符合条件的年轻成年人提供了有价值的结直肠癌筛查策略见解。该研究挑战了提供主动选择必然增加筛查参与率的常见假设，至少在这个人群和背景下是如此。几种因素可能解释了主动选择组参与率较低的原因，包括可能的决策疲劳、决策复杂性增加或在没有直接医生参与的情况下对主动健康决策的心理抵触。
当提供多种选项时，结肠镜检查的优先选择与先前的研究一致，表明患者认为结肠镜检查的彻底性，尽管其侵入性和准备负担较高。有趣的是，从仅FIT推广显著转向结肠镜检查可能反映了参与者对直接可视化或对结肠镜检查有效性的信心。
研究的局限性包括其局限于单个医疗系统，这可能影响普遍性，以及相对较短的随访期。尽管如此，大样本量和随机设计增强了有效性。未来的研究可以探索整合个性化决策辅助工具、医生主导的咨询或数字参与工具，以更好地支持年轻成年人的癌症筛查决策。
结论
这项实用随机临床试验发现，在45至49岁的成人中，常规护理加默认邮寄FIT推广的结直肠癌筛查完成率高于通过主动选择邀请进行FIT、结肠镜检查或两者结合的参与率。这些发现强调了尽管指南扩展，但在年轻人群中提高筛查参与率的挑战，并表明简单的推广方法可能比复杂的决策环境更有效。
临床医生和人群健康管理者应考虑维持简化的邮寄FIT项目，同时研究补充策略以增强这一目标年龄组的结直肠癌筛查知情参与。解决患者障碍和决策过程对于改善预防工作和早期发现结直肠癌至关重要。
参考文献
- Galoosian A, Dai H, Croymans D, 等. 45至49岁成人结直肠癌筛查策略：随机临床试验. JAMA. 2025;334(9):778-787. doi:10.1001/jama.2025.12049。
- 美国预防服务工作组. 结直肠癌筛查：美国预防服务工作组建议声明. JAMA. 2021;325(19):1965-1977. doi:10.1001/jama.2021.6238。
- Shaukat A, Mongin SJ, Geisser MS, 等. 结直肠癌筛查后的长期死亡率. N Engl J Med. 2013;369(12):1106-1114. doi:10.1056/NEJMoa1300720。
