亮点
• 大脑大静脉畸形 (Vein of Galen Malformation, VOGM) 是一种严重的先天性脑血管缺陷，新生儿死亡率高且有神经发育风险。
• 这项开创性的单中心研究报告了高风险 VOGM 胎儿宫内栓塞的早期临床结果。
• 宫内栓塞减少了胎儿心脏输出量，并显示出改善生存率和神经发育结果的趋势。
• 然而，胎儿干预与较高的非计划性和早产分娩率相关，提出了新的临床挑战。
研究背景和疾病负担
大脑大静脉畸形 (VOGM) 是最常见的先天性脑血管异常，其特征是 Markowski 中脑静脉的异常动静脉分流。这导致静脉结构扩大和高流量分流，可能压倒心血管和脑生理。在新生儿中，VOGM 可能导致严重的充血性心力衰竭、神经损伤和神经发育迟缓。对于合并有宽中侧镰窦直径的胎儿，死亡率显著增高，这预示着脑成熟受损和不良的产后里程碑。传统的管理方法集中在产后栓塞，但新生儿稳定性通常限制了治疗成功。因此，胎儿干预的创新为缓解早期病理生理学并改善生存率和功能结果提供了潜在的变革性方法。
研究设计
这项前瞻性单组干预研究在美国三级中心进行，获得了机构审查委员会的批准。入组时间为 2022 年 9 月 30 日至 2025 年 4 月 10 日。纳入标准为通过胎儿磁共振成像 (MRI) 确诊的 VOGM 胎儿，无重大脑损伤，且镰窦直径 ≥7 mm，这是高风险的关键标志。干预措施包括超声引导下的宫内栓塞，通过子宫和颅内途径微导管化中脑静脉曲张。使用可分离线圈减少分流。主要结局指标包括新生儿死亡率和六个月时标准化的神经发育结果，补充以栓塞前后的胎儿 MRI 和超声心动图监测形态和血流动力学变化。
关键发现
共有七名孕妇携带胎儿 VOGM 入组：母亲年龄范围为 22 至 36 岁（平均 32.4 岁），胎儿干预时的胎龄范围为 33 周 6 天至 37 周 1 天（平均 35 周 6 天），性别比为女性：男性 3:4。平均镰窦宽度为 10.3 mm，历史数据显示，标准产后护理下预测死亡率为 90%，仅有 9% 的机会达到六个月的发育里程碑。
七名胎儿中有五名成功进行了栓塞。该程序与心脏输出量显著平均减少 33.4%（范围 16%-46%）相关，表明有效减少了分流体积，可能改善了心脏负荷。队列中的死亡率为 43%。值得注意的是，43% 的幸存者在六个月随访时达到了预期的神经发育里程碑。三名接受栓塞的患者在婴儿期后（8、18 和 24 个月）没有神经发育迟缓，显示了潜在的长期益处。
产后干预包括四名婴儿的额外新生儿栓塞，表明需要分阶段的方法。然而，胎儿干预因较高的非计划性分娩率（71.4%）而复杂，其中三次为早产，平均发生在术后 3.2 天，突显了风险权衡。
专家评论
Orbach 等人展示的胎儿 VOGM 栓塞的可行性代表了高风险脑血管异常产前管理的重大进展。这项研究填补了一个关键空白，通过解决产前血流动力学损害，可能从根本上改变从被动的产后护理到主动的胎儿干预的范式。栓塞后心脏输出量的显著减少为改善心脏和脑生理提供了机制上的合理性。
然而，临床转化因显著的风险而受到限制，主要是早产和分娩，这引入了与早产相关的发病率风险。安全性需要在更大的队列中进一步阐明。此外，超过婴儿期的长期发育随访是确认持续益处所必需的。该研究还提出了关于干预的最佳时机、选择标准的细化以及技术细节以最小化并发症的问题。
目前的指南尚未纳入胎儿栓塞，这表明需要专家共识和未来的多中心试验。对于咨询家庭的临床医生来说，这些早期数据可以提供关于潜在的生存和神经发育收益与产科风险之间的平衡信息。
结论
胎儿大脑大静脉畸形的宫内栓塞是一种技术上可行且具有潜在影响力的干预措施，可能降低死亡率并改善传统高风险群体的神经发育轨迹。然而，必须在显著的早产和非计划性分娩风险之间进行权衡，强调了仔细的患者选择、多学科护理和进一步研究以优化结果的必要性。这一开创性的方法预示着胎儿治疗的新前沿，对先天性脑血管疾病的管理具有重要的影响。
参考文献
1. Orbach DB, Shamshirsaz AA, Wilkins-Haug L, et al. In Utero Embolization for Fetal Vein of Galen Malformation. JAMA. 2025;334(10):878-885. doi:10.1001/jama.2025.12363
2. McElhinney DB, Tworetzky W. Vein of Galen malformations: state of the art. Pediatr Cardiol. 2012;33(3):223-232. doi:10.1007/s00246-011-0147-3
3. Steinlin M, Boltshauser E. Vein of Galen malformations. Eur J Paediatr Neurol. 2012;16(3):242-254. doi:10.1016/j.ejpn.2011.11.001
4. Lasjaunias P, Terbrugge KG, Berenstein A. Surgical neuroangiography. Vol. 1. Clinical vascular anatomy and variations. Berlin: Springer-Verlag; 2006.
