亮点
这项多中心、基于登记的随机对照研究评估了基于生物标志物的ABC-AF风险评分在指导房颤（AF）个性化治疗中的有效性。尽管使用个体化卒中和出血风险调整抗凝策略，但生物标志物指导的方法并未减少卒中或死亡，与标准指南护理相比。该研究因安全问题提前终止，突显了将精准医疗转化为改善临床结局的挑战。
研究背景及疾病负担
房颤（AF）是全球最常见的心律失常，也是卒中发病率和死亡率的主要贡献者。通过口服抗凝药（OAC）预防卒中是AF管理的核心。然而，平衡卒中风险与出血风险仍然复杂，需要可靠的分层工具。传统的风险评分如CHA2DS2-VASc指导抗凝决策，但在个体风险预测方面存在局限性。基于生物标志物的评分如ABC-AF（房颤中的年龄、生物标志物、临床史）风险评分结合实验室指标与临床变量，可能提供更精确的卒中和出血风险预测。然而，关于其对临床决策和结局影响的前瞻性证据很少。
研究设计
这项开放标签、随机对照试验通过多个中心的登记平台招募了3,933名有房颤记录的成人。患者被随机分配到干预组或对照组。在干预组中，研究人员收到基于生物标志物和临床因素估计的个体化ABC-AF风险评分，这些评分作为调整抗凝治疗的决策支持，包括选择直接口服抗凝药（DOAC）。在对照组中，管理遵循指南建议的标准护理，不使用生物标志物指导。主要复合终点是卒中或死亡。次要终点包括各个组成部分以及主要出血事件及其复合结果。中位随访时间为2.6年。
关键发现
研究人群的中位年龄为73.9岁，女性占33.6%，阵发性房颤占51.3%。大多数患者（85.7%）在随机分组后接受了口服抗凝治疗。干预组的OAC使用率（97.8%）高于对照组（92.6%，p<0.0001），反映了强化管理。然而，由于安全问题，入组提前终止：特别是，在CHA2DS2-VASc评分≥3的干预组患者中，死亡率趋势较高，引发了潜在危害的担忧，并导致主要终点的统计效能不足。
随访期间，干预组的主要事件（卒中或死亡）发生率为每100患者年3.18例，对照组为每100患者年2.67例（危险比[HR] 1.19；95%置信区间[CI] 0.96–1.48；p=0.12）。卒中单独（HR 1.18；95% CI 0.78–1.79；p=0.44）、死亡（HR 1.21；95% CI 0.94–1.55；p=0.13）或主要出血事件（HR 1.08；95% CI 0.86–1.36；p=0.50）均未观察到统计学显著差异。卒中、死亡或主要出血的复合结果显示有利于对照组的趋势，但无统计学意义（HR 1.14；95% CI 0.96–1.36；p=0.13）。重要的是，结果在ABC-AF评分亚组中一致（交互作用p=0.98），表明没有亚组从生物标志物指导的方法中受益。
专家评论
该试验代表了首次大规模前瞻性努力，测试房颤中基于生物标志物的风险分层工具在观察性研究之外的个性化治疗。尽管具有强大的预后基础，但ABC-AF指导策略并未转化为改善的结局，突显了几个关键考虑。
首先，尽管逻辑上合理，干预组中强化的抗凝依从性可能反而增加了出血或其他不良事件，强调了过度治疗的风险。其次，早期终止限制了统计效能，可能掩盖了小但临床上重要的益处。第三，风险评分虽然具有预测性，但可能无法捕捉影响治疗反应和事件的复杂患者层面的因素。
这些发现与先前文献一致，强调了需要对精准医疗工具进行严格的临床验证。目前的指南继续推荐临床风险评分如CHA2DS2-VASc和HAS-BLED，同时等待更多关于生物标志物整合的证据。未来的研究应探索改进方法，包括动态生物标志物监测、影像学整合和以患者为中心的决策框架。
结论
这项基于登记的随机对照研究表明，与常规指南护理相比，基于ABC-AF生物标志物的多维度抗凝策略并未改善房颤患者的卒中或死亡结局。该试验因安全问题提前终止，突显了将基于生物标志物的风险评分转化为临床获益的复杂性。该研究强调，新型精准医疗工具在常规临床应用前需要进行稳健的前瞻性测试。与此同时，根据指南推荐的风险分层和管理仍然是优化房颤患者护理的关键。
参考文献
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