OPTIMAS试验：心房颤动合并慢性肾病急性缺血性卒中早期与延迟抗凝治疗
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OPTIMAS试验：心房颤动合并慢性肾病急性缺血性卒中早期与延迟抗凝治疗

亮点 1. OPTIMAS试验评估了急性缺血性卒中（IS）后心房颤动（AF）患者直接口服抗凝剂（DOAC）启动时机，并按慢性肾病（CKD）状态分层。 2. 早期DOAC启动（4天内）与延迟启动（第7-14天）在CKD组和非CKD组中复发性缺血性卒中、颅内出血、系统性栓塞或死亡率方面无差异。 3. CKD不会改变早期与延迟抗凝启动的效果，支持无论肾功能如何，为预防心房颤动患者的卒中而早期治疗。 4. 这些发现解决了安全性问题，并可能为优化这一高危人群的抗凝时机提供临床指南。 研究背景及疾病负担 心房颤动（AF）是缺血性卒中（IS）的已知风险因素，需要抗凝治疗以减少血栓栓塞并发症。直接口服抗凝剂（DOACs）已成为心房颤动卒中预防的一线药物，因其安全性和有效性良好。然而，慢性肾病（CKD）患者代表了一个复杂的亚群，因为CKD独立增加了缺血性卒中和颅内出血的风险。这种双重风险使抗凝决策复杂化，特别是在急性IS后的启动时机。早期抗凝可防止复发性栓塞事件，但会增加受损脑组织的出血转化风险，尤其是在CKD患者中，其药物清除和血管脆弱性改变。 鉴于全球AF相关卒中的负担以及CKD患病率的增加，为这一脆弱人群指导抗凝时机的证据有限且不一致，构成了一项未满足的临床需求。 研究设计 OPTIMAS试验是一项大型、多中心、随机、平行组、开放标签试验，结果评估设盲，于2019年至2024年在英国100家医院进行。该试验纳入了3601名急性缺血性卒中和心房颤动患者。参与者按1:1随机分组，并根据卒中严重程度分层，分别接受早期DOAC启动（卒中发作后4天内）或延迟DOAC启动（卒中发作后第7-14天）。 根据试验方案，基线医疗史记录了CKD状态。这项亚组分析比较了已知CKD患者（n=543）和无CKD患者的结局。 主要复合终点包括复发性缺血性卒中、症状性颅内出血和系统性动脉栓塞。次要终点单独评估每个组成部分，以及全因死亡率。 关键发现 在3601名患者（平均年龄78 ± 10岁；45%女性）中，发生了116例主要复合终点事件：非CKD组发生97例（3.2%），CKD组发生19例（3.5%）。 对于主要复合终点，早期与延迟DOAC启动在非CKD组（比值比[OR] 1.01；95%置信区间[CI] 0.67–1.51）或CKD组（OR 0.90；95% CI 0.36–2.25）中均无显著差异，治疗时机与肾功能状态之间无显著交互作用（Pinteraction=0.822）。 次要结局包括复发性缺血性卒中（Pinteraction=0.637）、症状性颅内出血（Pinteraction=0.386）和全因死亡率（Pinteraction=0.107）同样显示治疗效果不受CKD状态影响。 各亚组的安全性相当，早期抗凝启动的CKD患者未见出血并发症增加。 专家评论 OPTIMAS试验通过纳入一个具有明确CKD亚组分析和严格结果评估的大规模代表性队列，有力地回答了一个重要的临床问题。CKD对疗效无影响加强了急性缺血性卒中后心房颤动患者及时抗凝的理由，减轻了之前关于CKD早期出血风险的担忧。...
在非瓣膜性房颤和动脉粥样硬化患者中，抗血小板治疗联合抗凝治疗未能降低缺血性卒中的净获益——出血风险增加
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在非瓣膜性房颤和动脉粥样硬化患者中，抗血小板治疗联合抗凝治疗未能降低缺血性卒中的净获益——出血风险增加

...≈ 32）——这一获益未达到统计学显著性，鉴于试验提前终止和统计效能有限，应谨慎解释。 解释和临床意义 ATIS-NVAF试验提供了随机证据，表明在缺血性卒中/TIA、房颤和动脉粥样硬化疾病的患者中，常规联合使用抗血小板药物并不能带来净临床优势，反而显著增加了临床重要的出血风险。这些发现与先前的随机数据和指南建议一致，即口服抗凝治疗是预防房颤心源性栓塞性卒中的主要手段，除非有其他明确的动脉粥样硬化指征（例如，近期冠状动脉支架植入或急性冠脉综合征，短期双联治疗是必要的），否则不应常规联合使用抗血小板治疗。 有两个实际要点。首先，临床医生应仔细审查已经接受抗凝治疗的患者是否有任何抗血小板治疗的指征，并避免在没有明确获益的情况下长期联合使用这两种治疗。其次，当需要联合治疗时（例如，经皮冠状动脉介入治疗后），应尽量缩短治疗时间，并采取减少出血风险的策略（如桡动脉入路、质子泵抑制剂用于胃肠道保护、在适当情况下使用DOAC而非华法林）。 优点和局限性 ATIS-NVAF的优点包括随机分配、具有临床相关性的复合主要结局（结合了缺血和出血事件以评估净临床获益），以及纳入了临床上常见的老年、多病患者。 重要局限性限制了这些发现。试验是开放标签的，可能影响某些结局的评估和管理，尽管像卒中和主要出血这样的客观终点不太容易受到观察者偏倚的影响。试验因无效性而提前终止，导致样本量小于计划，统计效能不足以检测出缺血事件的微小差异。抗血小板药物的具体组成和剂量以及抗凝药物的选择（华法林与DOACs）由治疗医生决定，可能与其他设置不同；需要详细的亚组结局数据来探索异质性（例如，既往冠状动脉支架植入与仅颈动脉狭窄的患者）。最后，试验人群为日本老年人（平均年龄77岁），其结果在年轻人群或不同种族群体中的推广应谨慎考虑。 与先前证据的关系 试验的风险-获益权衡反映了其他心血管试验的结果，其中联合抗栓策略在减少缺血事件的同时增加了出血风险（例如，COMPASS研究表明低剂量利伐沙班加阿司匹林在稳定动脉粥样硬化性疾病中减少了主要不良心血管事件，但增加了主要出血）。然而，房颤人群有所不同，因为单用抗凝治疗就能有效预防心源性栓塞性卒中，因此添加抗血小板治疗的增量获益较小，更有可能被出血风险所抵消。房颤管理指南通常推荐抗凝治疗作为一线卒中预防措施，并仅在有特定并发指征时保留抗血小板药物；ATIS-NVAF提供了支持这一方法的随机试验证据，特别是在既往缺血性卒中/TIA和动脉粥样硬化的患者中。 专家评论和实践建议 对于临床医生而言，试验支持以下实用方法： – 优先使用单用抗凝治疗预防房颤卒中，除非有明确的抗血小板治疗指征（例如，近期冠状动脉支架植入或急性冠脉综合征）。 – 如果需要短期联合治疗，应尽量缩短治疗时间，选择低风险策略（在适当情况下使用DOAC，采用胃肠道保护措施），并在随访时重新评估继续使用抗血小板治疗的必要性。 – 在与患者及其家属讨论联合治疗的风险和获益时，应使用个体化的出血风险评估（如HAS-BLED评分）和共同决策。 从研究角度来看，需要进行充分统计效能的随机试验或汇总患者水平的荟萃分析，以确定特定亚组（例如，高负荷颅内动脉粥样硬化或近期冠状动脉支架植入的患者）是否可以从精心选择的联合策略中获得净获益，并确定最佳的治疗持续时间和药物选择。 结论 在缺血性卒中或TIA、非瓣膜性房颤和并发动脉粥样硬化心血管疾病的患者中，联合抗血小板治疗未能减少缺血事件和主要出血的复合结局，并导致临床重要出血风险显著增加。这些数据支持在这一人群中将单用抗凝治疗作为默认策略，并警告不要在没有特定动脉粥样硬化指征的情况下常规长期使用联合抗栓治疗。 资金来源和ClinicalTrials.gov 试验注册：ClinicalTrials.gov标识符：NCT03062319。 资金来源和详细披露由作者在主要出版物中报告（Okazaki等，JAMA Neurol. 2025）。 参考文献 1. Okazaki S,...
超越损伤：创伤性脊髓损伤后的长期心血管、神经、精神和内分泌风险
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超越损伤：创伤性脊髓损伤后的长期心血管、神经、精神和内分泌风险

亮点 • 创伤性脊髓损伤（TSCI）与对照组相比，高血压、高脂血症、冠状动脉疾病、缺血性卒中、糖尿病以及一系列神经和精神诊断的长期发病率增加。 • 在各年龄组中均观察到风险升高，包括年轻人（18-45岁）；几种术后情况——高血压、垂体和肾上腺功能障碍、抑郁、物质滥用、癫痫和痴呆——独立与全因死亡率增加相关。 背景：未满足的需求 创伤性脊髓损伤（TSCI）产生急性神经缺陷，需要立即进行手术、医疗和康复治疗。然而，幸存者在受伤后往往生活数十年；长期多系统后果及其对早发性疾病和死亡率的贡献尚不明确。历史上，研究重点是呼吸并发症、压疮、泌尿系统并发症和功能结果，而慢性心血管、代谢、内分泌、神经和精神后遗症则较少受到系统研究。了解这些下游风险对于设计监测计划、针对性预防和整合慢性病护理至关重要。 研究设计和方法 Mashlah及其同事使用来自两个大型医院注册中心的纵向电子健康记录（EHR）数据进行了回顾性队列分析：Mass General Brigham（MGB；1996年1月至2024年1月）和加利福尼亚大学健康系统（UC；同一时期）。排除了已有研究共病诊断的个体，以专注于TSCI后的发病情况。每个TSCI病例按年龄、性别和种族与3个未受伤对照组匹配。主要暴露因素是TSCI；主要结局是通过ICD-9/ICD-10代码定义的心血管、内分泌、神经和精神条件。使用多变量Cox比例风险模型估计关联，并使用逻辑回归分析与全因死亡率的关系。数据分析时间为2024年9月至12月。 主要发现 该研究包括1038名TSCI患者（MGB队列；中位年龄44岁，58%为男性），与3114名对照组匹配，以及一个外部UC队列中的1711名TSCI患者（中位年龄45岁，65%为男性），与5133名对照组匹配。 心血管和代谢结果 与匹配的对照组相比，TSCI患者的长期主要心血管和代谢诊断风险显著增加，在汇总分析中： 高血压：HR 1.6（95% CI, 1.3–1.9） 高脂血症：HR 1.5（95% CI, 1.3–1.8） 缺血性卒中：HR 2.5（95% CI, 1.7–3.7） 冠状动脉疾病：HR 1.8（95% CI,...
扩大溶栓时间窗：替奈普酶改善晚窗非大血管闭塞性卒中的预后
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扩大溶栓时间窗：替奈普酶改善晚窗非大血管闭塞性卒中的预后

亮点 OPTION随机临床试验为历史上服务不足的患者群体提供了关键数据：在晚窗（4.5至24小时）内出现非大血管闭塞（non-LVO）缺血性卒中的患者。主要发现包括： 替奈普酶（0.25 mg/kg）在90天时显著提高了优秀功能结局（mRS 0-1）的比例，相比标准医疗治疗（43.6% vs. 34.2%）。 基于影像学选择使用灌注标准对于识别可能从晚窗干预中受益且具有可挽救脑组织的患者至关重要。 虽然有效，但替奈普酶与较高的症状性颅内出血（sICH）发生率相关（2.8% vs. 0%）。 90天内的死亡率在两组之间没有显著差异，表明相对于功能获益，其安全性是可控的。 背景：晚窗卒中的挑战 几十年来，急性缺血性卒中静脉溶栓的治疗时间窗严格限制在症状出现后的4.5小时内。这一时间窗是基于早期临床试验的建议，即随着时间的推移，再灌注的风险超过了益处。然而，随着高级神经影像学的发展，特别是CT灌注（CTP）和MR灌注，研究重点已从“时间钟”转向“组织钟”。我们现在了解到，梗死核心扩张的速度在个体间差异显著，许多患者在4.5小时后仍保留有可挽救的半暗带组织。 虽然机械取栓术已经彻底改变了大血管闭塞（LVO）在晚窗（长达24小时）内的治疗，但对于占缺血性卒中多数病例的非LVO卒中患者来说，除了传统时间窗外，基于证据的选择仍然较少。替奈普酶，一种基因工程改造的阿替普酶变体，具有更高的纤维蛋白特异性和更长的半衰期，因其单次注射给药的便利性和潜在的优越疗效而成为有前景的替代方案。OPTION试验旨在探讨替奈普酶是否可以安全地延长这些非LVO患者的治疗时间窗。 研究设计和方法 OPTION（替奈普酶用于急性非大血管闭塞4.5至24小时后缺血性卒中）试验是一项多中心、随机、开放标签临床试验，终点评估设盲。该研究在中国的48个中心进行，共招募了566名患者，时间为2023年6月至2025年8月。 患者选择 入选标准非常严格，以确保纳入最有可能受益的患者。参与者必须在最后一次被看到正常后4.5至24小时内就诊。至关重要的是，他们必须患有非LVO卒中，并且有可挽救组织的证据，定义为灌注成像（缺血核心与低灌注半暗带之间的不匹配）。CTA或MRA上可见大血管闭塞的患者被排除在外，因为这些患者通常是取栓术的候选人。 干预措施 患者按1:1的比例随机分配接受： 替奈普酶组：单次静脉注射替奈普酶，剂量为0.25 mg/kg（最大剂量25 mg）。 对照组：标准医疗治疗，通常包括抗血小板治疗和根据现行指南进行的强化风险因素管理。 终点 主要疗效终点是在90天时改良Rankin量表（mRS）评分为0或1的“优秀功能结局”。次要终点包括各种mRS变化和神经功能改善量表。安全性终点集中在36小时内症状性颅内出血（sICH）的发生率和90天内所有原因导致的死亡率。 结果：晚窗替奈普酶的有效性和安全性 研究结果为这一特定队列中替奈普酶的有效性提供了有力的证据。在纳入主要分析的566名患者中，中位年龄为68岁，女性占34.6%。 主要疗效终点...
预测卒中复发：MRI标志物在风险分层中的表现优于出血部位
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预测卒中复发：MRI标志物在风险分层中的表现优于出血部位

...1. 皮质浅表含铁血黄素沉着（cSS）：基线时有cSS的患者复发性ICH的风险增加了近八倍（危险比[HR] 7.7；95% CI 1.4–42.2）。 2. 慢性大出血：MRI上先前的大规模出血的存在甚至更具预测性，与风险增加九倍相关（HR 9.1；95% CI 1.8–46.8）。 这些发现表明，总的出血负担和特定类型的出血损伤比最近事件的位置更能指示一个‘脆弱’的脑血管系统。 缺血性卒中的预测因子 有趣的是，缺血性卒中风险的影像学标志物与ICH不同。最显著的发现是，初次ICH位于非叶内（深部）位置的患者未来发生缺血性卒中的风险显著更高（HR 9.1；95% CI 1.2–67.7）。这可能反映了深部ICH患者系统性高血压血管病和动脉粥样硬化的负担更高，与叶内ICH常见的局灶性淀粉样相关病理相比。 临床意义和机制洞察 PRESTIGE-AF的结果强调，MRI不仅是初次事件的诊断工具，也是长期管理的关键预后工具。cSS和大出血的高危险比突显了在开始或恢复抗凝治疗前识别这些特征的重要性。 皮质浅表含铁血黄素沉着的意义 cSS代表蛛网膜下腔内的血液分解产物，是晚期CAA的标志。从机制上讲，cSS表明脆弱的皮质血管存在慢性渗漏。其存在表明血管不稳定程度较高，使患者特别容易受到DOACs的抗凝作用。PRESTIGE-AF的数据表明，对于有广泛cSS的患者，OAC的风险-收益比可能不利于出血。 非叶内悖论 非叶内ICH预测缺血性卒中而非复发性ICH的发现突显了高血压小血管病的系统性质。这些患者可能有更高的‘血管年龄’和更广泛的系统性动脉病变，使其成为积极预防缺血性卒中的首选对象，前提是管理好复发性出血的风险。 专家评论和研究局限性 尽管研究结果令人信服，但PRESTIGE-AF联盟承认某些局限性。最显著的是结局事件数量较少（13例复发性ICH和22例缺血性卒中），导致危险比的置信区间较宽。这限制了复杂多变量调整的能力，并要求谨慎解读风险的确切幅度。 此外，只有约一半的参与者有MRI数据。虽然这是涉及急性ICH的大型多中心试验中的常见情况，但这可能导致选择偏倚，因为更稳定或禁忌症较少的患者更有可能接受MRI检查。 医生应将这些结果视为超越‘一刀切’规则（如4周等待规则或叶内/非叶内区分）并向基于影像学的患者脑健康更细致表型转变的呼吁。 结论 PRESTIGE-AF影像学亚组分析表明，神经影像学标志物，特别是通过MRI获得的标志物，对房颤合并既往ICH患者的个体化风险评估至关重要。通过识别皮质浅表含铁血黄素沉着和慢性大出血，医生可以更好地识别复发性ICH风险最高的患者。相反，初次出血的非叶内位置则识别出缺血性事件风险特别高的患者。未来的大规模合作和联合分析将是完善这些风险模型和建立抗凝治疗明确指南的关键。 资助和试验注册 PRESTIGE-AF试验由欧盟地平线2020研究和创新计划资助。试验注册：ClinicalTrials.gov...
房颤诊断时机不影响急性缺血性卒中患者早期抗凝治疗效果：OPTIMAS试验的见解
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房颤诊断时机不影响急性缺血性卒中患者早期抗凝治疗效果：OPTIMAS试验的见解

亮点 在急性缺血性卒中后4天内早期启动直接口服抗凝药（DOAC），无论房颤（AF）是在卒中前还是卒中后诊断，其治疗效果无显著差异。AF诊断时机——卒中前或急性事件中新发现——似乎不是抗凝策略的治疗效应修饰因子。同样，AF亚型分类为阵发性与持续性对早期与延迟抗凝方法的结果没有显著影响。持续性AF作为独立预测因素，与阵发性AF相比，复发性缺血性卒中、症状性颅内出血或系统性动脉栓塞的风险大约高一倍。 背景 房颤是心源性卒中最主要的可调节危险因素之一，约占所有缺血性脑血管事件的15-20%。急性缺血性卒中患者伴有房颤时的最佳抗凝启动时机仍是临床研究和争论的焦点。当前指南建议承认需要平衡早期抗凝的风险——尤其是梗死灶的出血转化——与该人群早期复发性栓塞的高风险。 OPTIMAS（房颤相关急性缺血性卒中的最佳抗凝时机）试验旨在通过比较急性缺血性卒中伴房颤患者在4天内早期启动DOAC与7-14天延迟启动DOAC，来解决这一关键知识空白。本亚组分析特别探讨了两个临床上相关的因素——房颤诊断时机和房颤亚型——是否可能影响早期抗凝策略的相对利弊。 这项研究的临床重要性不仅限于学术兴趣。首次在急性卒中住院期间发现房颤的患者与已知房颤诊断的患者代表了不同的临床情景。同样，阵发性与持续性房颤之间的区别涉及血栓形成风险、左心房重构及潜在的治疗反应。了解这些因素是否影响抗凝治疗效果可以指导更个性化的治疗决策。 研究设计 OPTIMAS是一项随机、平行组、开放标签试验，采用盲法结果评估，代表了比较有效性研究的金标准方法。试验纳入了急性缺血性卒中并确诊房颤的参与者，以1:1的比例随机分配至早期DOAC启动（目标启动时间为卒中症状出现后4天内）或延迟DOAC启动（启动时间安排在第7-14天）。 预设的亚组分析重点关注两个主要分层因素。首先，房颤诊断时间分为“卒中前”（参与者在合格事件前已知房颤）或“卒中后”（参与者在急性住院期间首次发现房颤）。其次，房颤亚型分为阵发性（自限性发作）或持续性（持续性发作，需要医疗干预终止）。 主要结局复合指标包括三个主要不良事件：复发性缺血性卒中、症状性颅内出血和系统性动脉栓塞。选择这个复合终点是为了捕捉与抗凝管理相关的血栓性和出血性并发症的全谱。 统计分析采用了混合效应逻辑回归模型，包含亚组变量与治疗分配的交互项，以正式检验效应修饰作用。多变量逻辑回归用于调查房颤特征与结局之间的独立关联，调整了相关混杂因素。 主要发现 分析包括3,619名参与者，平均年龄为78.0岁（标准差9.9岁），45.3%为女性。这个基于人群的队列反映了房颤相关卒中的典型人口学特征，主要发生在有多重血管合并症的老年个体中。 房颤诊断时机与治疗效果 在卒中前诊断为房颤的参与者（n=1,838）中，早期DOAC组中有37名（4.0%）参与者发生主要结局事件，而延迟DOAC组中有32名（3.5%）参与者发生主要结局事件，比值比为1.17（95%置信区间，0.72-1.89）。相比之下，卒中后诊断为房颤的参与者（n=1,781）中，早期DOAC组中有22名（2.5%）参与者发生主要结局事件，而延迟DOAC组中有27名（3.0%）参与者发生主要结局事件，比值比为0.79（95%置信区间，0.45-1.40）。交互作用的P值为0.312，表明没有统计学证据支持房颤诊断时机对早期抗凝治疗效果有修饰作用。 这些发现表明，临床医生不应根据房颤是在急性卒中入院时的新诊断还是既往存在的条件来决定抗凝启动时机。早期与延迟启动的利弊在两种情况下相似。 房颤亚型与治疗效果 房颤亚型的分析未显示治疗效果有显著修饰作用。对于持续性房颤参与者，早期与延迟DOAC的比值比为1.06（95% CI，0.71-1.58），而对于阵发性房颤参与者，相应的比值比为0.66（95% CI，0.25-1.72）。交互作用的P值为0.377，确认房颤亚型不显著影响早期抗凝的相对益处。 结局的独立预测因素 或许最具有临床意义的发现是房颤亚型与结局之间的独立关联。持续性房颤与阵发性房颤相比，主要结局风险增加的调整后比值比为2.10（95% CI，1.19-3.68）。这一发现经多重潜在混杂因素调整后仍然存在，表明持续性房颤独立于抗凝启动时机策略，显著增加了血栓形成风险。 相比之下，房颤诊断时机在多变量分析中与结局事件无独立关联。这表明在急性卒中住院期间发现房颤，并不代表一种独特的高危表型，而是可能反映了类似的潜在心脏病理，只是间歇性存在但未被发现。 专家评论 这些发现对临床实践和未来研究方向具有重要意义。房颤诊断时机对治疗效果无修饰作用，这为在急性卒中住院期间新发现房颤患者的抗凝管理策略提供了信心。临床医生可以将早期与延迟抗凝试验的证据应用于这一不断增长的患者群体，与已知房颤诊断的患者具有相同的信心。 尽管抗凝治疗，持续性房颤患者的主要结局风险加倍，这引发了关于房颤心源性卒中的潜在机制的有趣问题。持续性房颤的特点是持续的心房重构、左心房内的持续血液滞留和持续的血栓形成风险。这些病理生理变化可能无法完全被标准的卒中风险分层工具所捕捉，这些工具通常将房颤视为一个二元变量，而不考虑亚型。 从实际角度来看，这些结果可能指导更加细致的风险分层方法，纳入房颤负担和亚型分类。持续性房颤患者可能需要更积极的二级预防策略、更密切的监测或更早、更持久的抗凝强化。 需要注意几个局限性。尽管预设了亚组分析，但仍可能存在检测微小治疗效果修正作用的效能不足。开放标签设计可能导致结局评估的偏倚，尽管盲法结局裁定部分缓解了这一担忧。此外，试验人群主要为老年人，其结果在年轻房颤相关卒中患者中的推广性需要进一步研究。 结论...
直接口服抗凝剂在极高龄、高出血风险房颤患者中的应用：韩国全国队列研究显示净临床获益
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直接口服抗凝剂在极高龄、高出血风险房颤患者中的应用：韩国全国队列研究显示净临床获益

...研究设计 这是一项回顾性观察队列研究，使用了2014年至2017年的韩国全国健康保险索赔数据库。纳入标准选择了年龄≥80岁且符合ELDERCARE-AF试验纳入特征之一（例如，高出血风险）的房颤患者。分析人群包括23,858名个体，按OAC暴露情况分类：未使用OAC（n=16,575）、华法林（n=2,390）和DOAC（n=4,893）。主要分析比较了未使用OAC组和DOAC组。 研究人员使用倾向评分加权平衡各组之间的基线协变量，并评估了索赔数据中可用的裁定结局：缺血性卒中、大出血、全因死亡率以及预先指定的复合净临床结局（结合血栓栓塞事件、大出血和死亡）。 值得注意的是，在DOAC使用者中，69%接受了低剂量，9%接受了极低剂量，反映了该年龄段的实际剂量选择实践。 主要发现 人口和剂量 – 总队列：23,858名年龄≥80岁且符合ELDERCARE-AF标准的患者。 – 治疗分布：未使用OAC 69.5%（n=16,575），华法林 10.0%（n=2,390），DOAC 20.5%（n=4,893）。 – 常规实践中DOAC的剂量：约69%低剂量，9%极低剂量。 主要结局（DOAC vs 无OAC） – 缺血性卒中：DOACs与较低的风险相关（HR 0.81, 95% CI 0.68–0.96）。 – 全因死亡：DOACs显示出较低的风险（HR 0.91, 95% CI 0.86–0.96）。...
认知障碍患者一年内发生心血管事件的风险显著，突显抗淀粉样蛋白治疗的安全性问题
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认知障碍患者一年内发生心血管事件的风险显著，突显抗淀粉样蛋白治疗的安全性问题

引言：阿尔茨海默病管理的新局面 随着抗淀粉样蛋白单克隆抗体（mAbs）如仑卡奈单抗和多那奈单抗的出现，阿尔茨海默病（AD）的治疗领域经历了巨大的变革。这些疗法旨在清除大脑中的β-淀粉样蛋白斑块，已显示出减缓轻度认知障碍（MCI）或轻度痴呆患者认知衰退的能力。然而，这一临床进展伴随着重要的安全性考虑，特别是与淀粉样蛋白相关影像异常（ARIA），包括水肿（ARIA-E）和出血（ARIA-H）。 临床上的一个关键挑战是抗淀粉样蛋白mAbs与改变凝血功能的药物之间的潜在相互作用。专家共识和当前的临床指南通常建议不要将这些mAbs与抗凝血剂联合使用，或使用溶栓药物，因为存在较高的灾难性颅内出血风险。随着这些认知疗法进入更广泛的临床应用，了解认知障碍患者发展出新的抗凝血需求的频率对于长期治疗计划和共同决策至关重要。 研究设计与方法 为了应对这一临床不确定性，Parks等人在《神经病学》杂志上发表了一项研究，利用了2010年至2020年期间健康与退休研究中65岁及以上的成年人的纵向队列数据。研究人员将这些数据与医疗保险索赔记录关联起来，以跟踪随时间的临床结果。研究人群包括12,373名参与者，平均年龄为73岁，其中59%为女性。重要的是，所有纳入的参与者在观察期开始时均无抗凝血剂使用的既往指征。 认知状态被分为三组：正常认知、MCI或痴呆。研究团队采用了Fine-Gray生存模型，该模型专门设计用于考虑死亡的竞争风险——这是老年人口中的一个关键因素。主要目标是估计五种主要心血管条件在一年内的发病率，这些条件通常需要使用抗凝血剂或溶栓药物：房颤（AF）、深静脉血栓形成（DVT）、肺栓塞（PE）、急性心肌梗死（AMI）和缺血性卒中。 主要发现：新指征的累积风险 研究结果揭示了认知障碍患者的心血管脆弱性。仅在一年的随访期内，相当一部分队列出现了通常需要血液稀释药物的指征。 MCI患者的发病率 对于MCI患者——目前抗淀粉样蛋白疗法的主要目标人群——任何新指征的1年风险为5.7%。具体事件的分布如下： 房颤：1.7% 缺血性卒中：2.0% 深静脉血栓形成：1.2% 急性心肌梗死：1.2% 肺栓塞：0.4% 痴呆患者的发病率 痴呆组的风险更高，任何新指征的1年累积发病率为6.7%。事件的分布如下： 房颤：1.7% 缺血性卒中：2.4% 深静脉血栓形成：1.8% 急性心肌梗死：1.0% 肺栓塞：0.3% 这些数据显示，大约每15名认知障碍患者中就有1人在认知评估后的十二个月内会发展出需要抗凝血或溶栓治疗的条件。考虑到抗淀粉样蛋白mAbs所需的多年治疗期，这一比率非常高。 专家评论：权衡利弊 这些患者出血风险增加的生物学合理性已经得到充分证实。抗淀粉样蛋白mAbs通过从脑实质中去除淀粉样蛋白发挥作用，但它们也与沉积在脑血管壁上的淀粉样蛋白（脑淀粉样血管病，CAA）相互作用。这一过程可能削弱血管完整性。当引入抗凝血剂或溶栓药物（如急性卒中的tPA）时，发生重大脑实质内出血的风险显著增加。 从临床角度来看，这些发现引入了一个复杂的“预后悖论”。医生今天可能会让患者开始使用抗淀粉样蛋白mAb，但在六个月后，患者可能发展出新发房颤。此时，医生和患者面临一个艰难的选择：继续使用mAb并面临重大脑出血的风险，或者停用mAb并可能失去认知益处，同时面对房颤的栓塞风险。 此外，高卒中发病率（2.0%至2.4%）尤其令人担忧。如果正在使用抗淀粉样蛋白mAb的患者因急性缺血性卒中到达急诊科，他们可能因mAb状态而无法接受挽救生命的溶栓治疗，从而导致卒中的功能结局更差。 临床意义与共同决策 这些发现强调，抗淀粉样蛋白治疗的适应证不是静态的，而是动态的。研究表明，临床医生必须将心血管风险分层纳入其神经学检查。CHADS-VASc评分高或其他心血管虚弱标志物的患者可能不是抗淀粉样蛋白mAbs的良好候选者，即使他们符合药物的认知和生物标志物标准。 共同决策现在必须包括关于“未来需要抗凝血的风险”的讨论。家庭需要了解，开始使用这些药物可能会限制他们在不久的将来治疗其他常见老年疾病（如房颤或卒中）的选择。...
依达拉奉右莰醇改善机械取栓术后功能恢复：TASTE-2试验的主要结果
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依达拉奉右莰醇改善机械取栓术后功能恢复：TASTE-2试验的主要结果

再灌注悖论及多靶点细胞保护的需求 急性缺血性卒中（AIS）仍然是全球致残和死亡的主要原因之一。尽管通过血管内取栓术（EVT）已经革命性地改变了大血管闭塞（LVO）的管理，实现了高再通率，但仍有相当比例的患者未能实现功能独立，即使在技术上成功的手术后也是如此。这种现象通常被称为无效再通，部分归因于缺血-再灌注损伤（IRI）。在再灌注过程中，突然流入的含氧血液触发了氧化应激、神经炎症和钙超载的级联反应，导致进一步的神经元死亡。 传统神经保护剂主要集中在单一途径上，在临床试验中大多失败。然而，依达拉奉右莰醇代表了一种新方法，结合了自由基清除剂（依达拉奉）和抗炎剂（(+)-右莰醇）。这种多靶点机制旨在缓解IRI的多方面途径。TASTE-2试验旨在评估这种细胞保护剂是否能在现实世界的临床环境中增强EVT的益处。 研究设计和方法 TASTE-2是一项在中国106家医院进行的多中心、双盲、随机、安慰剂对照试验。该研究在2022年3月至2023年5月期间招募了1362名患者。符合条件的参与者是18至80岁的成人，确诊为AIS且症状出现后24小时内。具体来说，患者需要美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分为6至25分，阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（ASPECTS）为6至10分，并确认前循环LVO且计划进行EVT。 干预方案 参与者以1:1的比例随机分配接受依达拉奉右莰醇（37.5毫克；包括30毫克依达拉奉和7.5毫克右莰醇）或匹配的安慰剂。初始剂量在EVT手术开始前静脉注射。在初始剂量后，继续每日两次给药，持续10至14天。主要疗效终点是90天的功能独立，定义为改良Rankin量表（mRS）评分为0-2。 关键发现：疗效和功能结局 在意向治疗分析中涉及的1360名患者中，依达拉奉右莰醇组的功能独立率优于安慰剂组。在90天随访时，干预组中有55.0%（379/689）的患者达到mRS评分为0-2，而安慰剂组为49.6%（333/671）。 这代表风险比（RR）为1.11（95%置信区间[CI] 1.00至1.23；P=0.05），风险差为5.4%（95% CI 0.1%至10.7%）。虽然P值正好处于统计显著性的传统阈值，但在急性卒中护理背景下，功能独立的绝对增加5.4%具有重要的临床意义。 临床-影像学不匹配的关键作用 TASTE-2最令人信服的发现之一来自预先指定的亚组分析。入院时存在临床-影像学不匹配的患者——定义为临床严重程度较高（NIHSS ≥10）但影像学相对保留（ASPECTS ≥9），或NIHSS ≥20且ASPECTS ≥7——对治疗的反应更为明显。 在这个亚组中，55.5%接受依达拉奉右莰醇治疗的患者达到功能独立，而安慰剂组仅为42.9%。这导致风险比为1.29（95% CI 1.10至1.52），风险差为13.0%（95% CI 5.6%至20.3%）。交互作用的P值为0.003，表明可挽救脑组织的存在，由不匹配指示，可能是药物有效性的主要驱动因素。 安全性概况和严重不良事件 在急性卒中中引入辅助治疗时，安全性是一个至关重要的问题。TASTE-2报告称，使用依达拉奉右莰醇并未显著增加严重不良事件（SAEs）的发生率。干预组的SAE发生率为27.2%，安慰剂组为25.7%（RR 1.06，95% CI 0.89至1.26；P=0.53）。这些事件通常包括肺炎、复发性卒中或有症状的颅内出血等卒中后并发症，两组之间平衡良好。这些数据支持在机械取栓术引起的强烈生理应激下联合用药的耐受性。 专家评论和临床意义...
阿哌沙班与阿司匹林在左室功能障碍患者中预防卒中复发：ARCADIA试验的二次分析
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阿哌沙班与阿司匹林在左室功能障碍患者中预防卒中复发：ARCADIA试验的二次分析

亮点 对ARCADIA试验数据的二次分析评估了隐源性卒中后伴有左室（LV）收缩功能障碍的患者复发性缺血性卒中的风险。 调整混杂因素后，LV收缩功能障碍本身并未独立相关于复发性卒中风险增加。 与阿司匹林相比，阿哌沙班显著降低了伴有LV收缩功能障碍患者的复发性缺血性卒中风险。 在没有LV收缩功能障碍的患者中，未观察到阿哌沙班相对于阿司匹林的显著益处。 研究背景 卒中仍然是全球致残和死亡的主要原因之一，复发性卒中显著增加了残疾和医疗费用。隐源性卒中是指尽管进行了全面评估，但未能明确病因的缺血性卒中，约占所有缺血性卒中的20-30%。识别这一亚组中复发风险较高的患者对于优化二级预防至关重要。 左室（LV）收缩功能障碍，以心肌收缩力下降为特征，是由于在收缩不良的心室中形成血栓而导致心源性栓塞性卒中的已知危险因素。然而，LV功能障碍与复发性卒中风险之间的精确关系尚不确定，尤其是在没有明显房颤的患者中。此外，在这部分人群中，用于二级卒中预防的最佳抗凝治疗——抗凝药物或抗血小板药物——仍不清楚。 ARCADIA试验（心房心肌病和抗凝药物在隐源性卒中后的预防）最初评估了阿哌沙班与阿司匹林在隐源性卒中和心房心肌病患者中的疗效。这项二次分析专注于伴有LV收缩功能障碍的亚组，以阐明LV功能障碍对卒中复发的影响以及阿哌沙班的比较有效性。 研究设计 这项事后分析利用了ARCADIA试验的数据，该试验是一项在美国和加拿大185个中心进行的随机多中心研究。主试验纳入了1,015名最近发生隐源性卒中并符合心房心肌病标准的患者。 LV收缩功能由提交的超声心动图进行集中评估，并进行盲法审查。LV收缩功能障碍定义为以下任何一项标准：LV缩短分数低于25%，LV射血分数低于50%，或存在室壁运动异常。 在964名具有完整超声心动图数据的患者中，165名（17.1%）表现出LV收缩功能障碍。这些患者平均随访1.7年。主要结局是在随访期间发生的复发性缺血性卒中。 分析采用了Cox比例风险模型来： – 确定LV收缩功能障碍与复发性卒中之间的关联， – 比较阿哌沙班与阿司匹林在LV功能障碍状态分层下的复发性卒中风险影响， 控制基线特征中确定的潜在混杂因素。 关键发现 在964名分析的患者中，总体上发生了65例（6.7%）复发性缺血性卒中，其中伴有LV收缩功能障碍的患者中复发率较高（15/165，9.1%），而无LV收缩功能障碍的患者中复发率为6.3%（50/799）。 在未调整的分析中，LV收缩功能障碍似乎与复发性卒中风险增加相关；然而，在调整年龄、性别和其他血管危险因素等不平衡协变量后，这种关联并不具有统计学意义（调整后的风险比[HR] 1.3；95%置信区间[CI]，0.7–2.4）。 重要的是，治疗效果在LV功能状态方面存在显著差异（交互作用P=0.028）： – 在伴有LV收缩功能障碍的患者中，阿哌沙班显著降低了复发性缺血性卒中风险，与阿司匹林相比（HR 0.24；95% CI，0.07–0.87），表明相对风险降低76%。 – 相反，在无LV收缩功能障碍的患者中，阿哌沙班与阿司匹林之间无显著差异（HR...
VA-ECMO期间左室减压与急性脑损伤风险增加相关，但未增加死亡率：临床医生应知
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VA-ECMO期间左室减压与急性脑损伤风险增加相关，但未增加死亡率：临床医生应知

亮点 – 在对13,276名患者的ELSO注册分析中，外周VA-ECMO治疗心源性休克期间使用左室减压与急性脑损伤（ABI）风险增加相关（aOR 1.67；95% CI 1.22–2.26；p=0.001），但未增加住院死亡率。 – 在减压策略中，经倾向匹配分析，经皮微轴流泵（mAFP；如Impella）和主动脉内球囊泵（IABP）在ABI或死亡率方面无显著差异。 – 研究结果具有假设生成意义：由于适应症混杂和注册数据限制，因果推断有限；需要进行前瞻性研究和标准化神经监测。 背景 静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）越来越多地用于支持难治性心源性休克。虽然VA-ECMO提供循环支持，但逆行主动脉血流可增加左室（LV）后负荷，导致左室扩张、肺水肿和血栓形成风险。为了减轻这些并发症，通常采用辅助左室卸载或“减压”策略，包括经皮微轴流泵（mAFP，常见为Impella装置）、主动脉内球囊泵（IABP）和手术减压。 然而，减压并非没有风险。潜在的不良影响包括与设备相关的血管并发症、溶血、凝血激活和栓塞事件。急性脑损伤（ABI），包括缺氧-缺血性脑损伤、缺血性卒中和颅内出血（ICH），是ECMO患者中公认的并发症，显著增加了病死率和致残率。左室卸载的生理益处与潜在的神经损伤之间的平衡尚不明确。 研究设计 Feng等人分析了2013年至2024年期间在Extracorporeal Life Support Organization (ELSO) 注册的成年患者，这些患者接受了外周VA-ECMO治疗心源性休克。这项回顾性观察队列研究包括13,276名成年患者。主要暴露因素是注册记录中的左室减压；最常用的两种减压设备是经皮微轴流泵（mAFP）和主动脉内球囊泵（IABP）。 主要结局是急性脑损伤（ABI），定义为缺氧-缺血性脑损伤（HIBI）、缺血性卒中或颅内出血之一。次要结局是住院死亡率。分析包括多变量逻辑回归，比较减压组与非减压组，并调整了可用的混杂因素。为了比较mAFP与IABP，研究人员进行了倾向评分匹配（1:1）以平衡基线协变量。 关键发现 人群和暴露： – 总队列：13,276名成人（中位年龄58.2岁；69.9%男性）。 – 报告左室减压的患者有1,456名（11.0%）。在减压患者中，65.5%使用了mAFP，29.9%使用了IABP。 主要结局（ABI）： – 总体上，525名患者（4.0%）发生ABI。...
腔隙性和轻度皮质缺血性卒中九年后结局：长期功能、认知和血管影响
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腔隙性和轻度皮质缺血性卒中九年后结局：长期功能、认知和血管影响

研究背景与疾病负担 轻微缺血性卒中，包括腔隙性和轻度皮质亚型，通常表现为细微的神经功能缺陷，最初并不致残。尽管这些卒中亚型的临床表现看似轻微，但它们对长期发病率有显著贡献，包括认知下降、反复发生的血管事件、残疾和死亡率增加。腔隙性卒中主要由脑小血管病（SVD）引起，而皮质卒中通常涉及较大的皮质动脉。区分这些卒中类型之间的长期结局对于理解SVD病理生理学、预后评估和制定二级预防措施至关重要。然而，关于延长随访期的数据，特别是超过五年的数据仍然有限且不明确，阻碍了临床决策的制定。Garcia等人的研究通过检查在英国爱丁堡招募的轻微腔隙性和皮质缺血性卒中患者长达9年的结局，提供了宝贵的见解。 研究设计 这是一项前瞻性、纵向观察队列研究，纳入了来自Lothian卒中服务的264名表现为轻微、非致残性缺血性卒中（腔隙性或皮质性）的参与者。基线数据包括社会人口学特征、血管风险状况、依赖状态、认知功能和详细的脑部磁共振成像（MRI），包括白质高信号评估。大约9年的随访使用了结构化问卷，包括中风影响量表的组成部分，并回顾了医院和全科医生（GP）记录。主要终点包括痴呆诊断、复发性卒中的发生率、死亡率、心脏等血管事件、持续存在的血管风险因素、依赖水平、恢复情况和功能状态。 主要发现 在264名招募的参与者中，243人（92%）有临床数据，基线平均年龄为67岁（标准差12），女性占42%，腔隙性卒中占44%。在平均8.5年的随访中，获得了96人（36%）的功能自报告数据。 痴呆的发生率为：腔隙性卒中患者9.4%，皮质卒中患者12.4%。重要的是，年龄较大显著增加了痴呆风险（比值比[OR] 1.08；95%置信区间[CI] 1.030–1.130）。约三分之一的参与者发生了复发性卒中，血管风险因素明显增加了复发风险（OR 2.27；CI 1.287–4.032）。皮质卒中患者的死亡率高于腔隙性卒中患者（χ2 = 8.2；p = 0.004）。独立的死亡风险因素包括年龄较大（OR 1.09；CI 1.051–1.133）、男性（女性OR 0.40；CI 0.196–0.818）和MRI上可见的白质高信号（OR 1.36；CI 1.112–1.664）。 12%的参与者报告了中度至重度残疾，而认知问题普遍存在，报告率为49%–55%。令人惊讶的是，腔隙性卒中患者的肢体恢复和平衡障碍更为明显（W = 705.5，p = 0.00），这表明小血管疾病病理学导致的持续运动和本体感觉障碍具有独特性。 Figure 3. Kaplan-Meier Survival...
高基底节区血管周围间隙负担预测抗凝血药物使用者的缺血性卒中和大出血
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高基底节区血管周围间隙负担预测抗凝血药物使用者的缺血性卒中和大出血

亮点 双重风险关联 基底节区扩大血管周围间隙（BGPVS ≥21）的患者在接受抗凝血药物治疗时，缺血性卒中和大出血的风险显著升高。 生物标志物潜力 BGPVS作为脑小血管病（SVD）的强大影像学标志物，其预测价值独立于传统的标记物如脑微出血或白质高信号。 个性化风险分层 将BGPVS评估纳入临床实践，可以更精确地进行口服抗凝药或抗血小板药物的风险-收益分析，特别是在老年人群中。 背景与临床意义 血管周围间隙（PVS），又称Virchow-Robin间隙，是围绕小血管穿透脑实质时形成的充满液体的腔室。虽然小的PVS是脑解剖结构的正常特征，但其扩大（ePVS）越来越多地被认为是脑小血管病（SVD）和胶质淋巴系统功能障碍的标志。在临床环境中，BGPVS的存在与高血压和深部SVD病理有关，但在预测未来血管事件方面，尤其是在抗凝血药物使用背景下，其作用尚未明确。 随着全球人口老龄化，需要长期抗凝血药物治疗以预防缺血性卒中或心血管事件的患者数量正在增加。然而，这些治疗方法本身就存在大出血和颅内出血（ICH）的风险。识别同时面临缺血性和出血并发症高风险的患者是老年神经学领域的一个主要挑战。BAT2研究旨在通过评估BGPVS严重程度是否可以作为大型现实世界队列中不良结局的可靠预测指标来解决这一问题。 BAT2研究：方法与人群 这项前瞻性、多中心观察研究（BAT2研究）在日本52家医院之间2016年至2019年期间招募了5,065名患者。该队列包括已确诊的脑血管或心血管疾病的个体，他们要么开始要么继续口服抗凝血药物治疗（抗血小板药物、抗凝药或两者兼有）。 基线评估与影像学检查 所有参与者在基线时接受了多模式MRI检查。中央评估者评估了多种SVD标记物，包括： – 白质高信号（WMH） – 脑微出血（CMBs） – 湖囊 – 基底节区扩大血管周围间隙（BGPVS） BGPVS负担在基底节水平的单个轴位切片上量化，并分为四个等级：0、1-10、11-20或≥21。这种严格的影像学方案确保了BGPVS的预测价值已经调整了其他已知SVD标记物的存在。 结果与统计分析 主要结局包括大出血、颅内出血（ICH）、缺血性卒中、其他缺血性事件和全因死亡率。中位随访时间为2.0年。使用多变量Cox比例风险模型确定调整后的风险比（aHR），控制了年龄、性别、血管危险因素（高血压、糖尿病等）和其他SVD影像学特征。 关键发现：BGPVS的双重风险特征 研究人群的中位年龄为74岁，基线时抗凝血药物使用分布为75.4%使用抗血小板药物，29.7%使用抗凝药。BGPVS分布显示，14.0%的队列具有高负担（≥21）。 与缺血性卒中的显著关联 高BGPVS负担与缺血性卒中的发生率显著相关。BGPVS计数≥21的患者调整后的风险比（aHR）为2.58（95%...
VA-ECMO 神经并发症与 6 个月死亡率升高相关：跨国前瞻性队列研究的见解
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VA-ECMO 神经并发症与 6 个月死亡率升高相关：跨国前瞻性队列研究的见解

...是一种日益被用于难治性心源性休克和心脏骤停的抢救疗法。虽然它可以挽救生命，但 VA-ECMO 会带来显著的并发症，包括弥漫性脑缺血、缺血性卒中、颅内出血和进展至脑死亡。由于人群、定义和监测策略的异质性，报告的发病率各不相同。大多数先前的研究集中在住院期间的死亡率或短期神经事件上；对 VA-ECMO 后发生神经并发症的患者的中期至长期以患者为中心的结果（生存状态和生活质量）知之甚少。了解这些关系对于指导临床决策、预后评估、监测策略和康复资源分配至关重要。 研究设计和方法 Brown 及其同事报告了一项来自 EXCEL 登记研究的前瞻性多中心观察分析，该研究涉及 2019 年 2 月至 2022 年 12 月期间澳大利亚和新西兰的 30 个 ECMO 中心。研究队列包括 704 名在重症监护室 (ICU) 接受 VA-ECMO 支持的成年患者；排除了接受体外心肺复苏 (ECPR) 的患者。未测试任何实验性干预措施。...
重新评估静脉注射替奈普酶在轻度致残性卒中的应用：来自TEMPO-2次要分析的见解
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重新评估静脉注射替奈普酶在轻度致残性卒中的应用：来自TEMPO-2次要分析的见解

亮点 1. 静脉注射替奈普酶在根据NIHSS分类为有致残性缺损的轻度缺血性卒中患者中对90天功能预后无显著影响。 2. 有致残症状的患者NIHSS评分较高，且入院时间较晚，治疗时间延长。 3. 标准的NIHSS定义的致残性卒中未改变替奈普酶的治疗反应。 4. 研究结果建议重新评估轻度致残性卒中的静脉溶栓标准。 研究背景 轻度缺血性卒中，通常由低国家卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分（0-5分）定义，占急性缺血性卒中表现的相当比例。这些卒中常涉及轻微的神经功能缺损，但在症状致残时其临床影响各异。当前卒中治疗指南对轻度卒中特别是有致残性缺损时的静脉溶栓治疗建议不一。替奈普酶是一种基因工程组织型纤溶酶原激活物，具有较长的半衰期和易于给药的特点，已被研究作为阿替普酶的替代溶栓药物。然而，替奈普酶在轻度致残性卒中的具体益处仍不清楚，需要进一步研究。 研究设计 TEMPO-2试验是一项多中心、随机临床试验，纳入了NIHSS评分为0-5分且在症状出现后12小时内有颅内动脉闭塞记录的轻度缺血性卒中患者。该试验于2015年4月至2024年1月在全球48个站点进行，将参与者随机分配至静脉注射替奈普酶（0.25 mg/kg）或非溶栓标准护理组，并在90天进行功能随访。此次要分析基于TREAT任务组共识认可的NIHSS评分定义将患者分为致残性和非致残性神经功能缺损组。还评估了ARAMIS和NINDS试验的其他定义。主要结局是在90天恢复到基线前卒中改良Rankin量表（mRS）评分，这是功能恢复的指标。 关键发现 在分析的884名患者中（中位年龄72岁；41.7%为女性），100名（11.3%）患者有致残性缺损。与非致残组相比，致残组患者的中位NIHSS评分显著更高（4分 vs 2分），入院时间更晚（中位数288分钟 vs 133分钟），治疗时间延长（411分钟 vs 278分钟），表明干预延迟。 在致残性卒中队列中，替奈普酶组达到主要结局的比例为54.7%（29/53），标准护理组为68.1%（32/47）。调整后的风险比（aRR）为0.81（95% CI, 0.60–1.10），无统计学显著差异。在非致残组中也观察到类似的中性治疗效果（73.9% vs 75.6%；aRR 0.98；95% CI, 0.91–1.07），无显著交互作用（P...
急性缺血性卒中辅助静脉阿加曲班或依替巴肽治疗：来自MOST随机临床试验的证据
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急性缺血性卒中辅助静脉阿加曲班或依替巴肽治疗：来自MOST随机临床试验的证据

亮点 MOST III期试验显示，在急性缺血性卒中患者发病3小时内接受静脉溶栓治疗时，辅助使用静脉阿加曲班或依替巴肽并未带来功能上的益处。 两种辅助药物均与90天内死亡率增加相关，但未增加症状性颅内出血的发生率。 在进行血管内取栓的患者亚组分析中，辅助使用阿加曲班或依替巴肽并未改善再灌注率或临床结局。 研究结果表明，这些辅助疗法不应常规添加到急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗中，强调了需要寻找替代策略。 背景 急性缺血性卒中（AIS）是全球成人残疾和死亡的主要原因。在症状出现后的3-4.5小时内静脉注射组织型纤溶酶原激活剂（tPA）或替奈普酶仍是再灌注治疗的基石。然而，即使及时治疗，许多患者仍会出现不完全再灌注或再闭塞，导致持续的残疾。针对血小板聚集或凝血途径的辅助药物，如阿加曲班（直接凝血酶抑制剂）和依替巴肽（糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂），在初步研究中显示出增强溶栓或预防再闭塞的潜力。然而，它们与静脉溶栓和机械取栓联合使用的附加疗效和安全性仍有待确定。 关键内容 证据的时间演变 最初的较小规模试验和探索性研究表明，阿加曲班与rt-PA联合使用可能是安全的（Artss-2试验），并且可能在不增加出血的情况下提高有利临床结局的概率（Stroke, 2017）。类似地，CLEAR卒中试验评估了减量rt-PA联合依替巴肽的安全性，但未能明确优于单独使用rt-PA的疗效（Stroke, 2008）。这些早期阶段的研究为更大规模的调查提供了依据。 MOST III期随机试验（2024-2025年）的证据 多臂优化卒中溶栓（MOST）试验是一项多中心、适应性、单盲III期临床试验，涉及美国57个中心的514名患者。患者在卒中发生后3小时内接受静脉溶栓治疗，并被随机分配至辅助静脉阿加曲班、依替巴肽或安慰剂组，给药时间在溶栓开始后75分钟内。 主要疗效终点是90天的效用加权改良Rankin量表（uwmRS）评分，这是一种经过验证的功能残疾测量方法，根据临床效用加权，评分越高表示结局越好。主要安全性终点包括36小时内的症状性颅内出血。 主要发现 – 安慰剂组、依替巴肽组和阿加曲班组的平均90天uwmRS评分分别为6.8、6.3和5.2，后验概率强烈支持安慰剂优于任何一种药物。 – 症状性颅内出血的发生率在各组间较低且相似：安慰剂组2%，依替巴肽组3%，阿加曲班组4%。 – 90天内死亡率在辅助治疗组显著更高：安慰剂组8%，依替巴肽组12%，阿加曲班组24%。 – 在接受机械取栓的患者亚组（占队列的44%）中，与安慰剂相比，阿加曲班或依替巴肽并未改善再灌注率（通过脑梗死溶栓评分测量）或临床结局。 亚组分析和次要结局 对仅接受静脉溶栓治疗而未进行取栓的患者（IVT-only队列）进行了预先计划的亚组分析，证实了主要发现。两种辅助药物均未能改善功能结局，且死亡率仍然较高，但未增加出血风险。没有任何亚组表现出从辅助治疗中获益。 另一项关键分析比较了局部和中央裁定的改良Rankin量表评分，以验证结局测量的稳健性，结果显示高度一致，确认了试验结果的可靠性。 与历史和机制背景的比较...
评估远程卒中对急性缺血性卒中治疗及时性和结果的影响
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评估远程卒中对急性缺血性卒中治疗及时性和结果的影响

亮点 1. 远程卒中利用与急性缺血性卒中患者接受静脉溶栓治疗的调整后几率高61%相关。 2. 尽管治疗率增加，但远程卒中评估导致门-针时间（DTN）更长，且达到指南推荐的60分钟内DTN的可能性更低。 3. 通过远程卒中评估的转院患者经历了显著延长的入院-出院时间（DIDO），而未通过远程卒中评估的患者则没有这种情况。 4. 这些发现强调了识别和减轻与远程卒中相关的治疗延迟因素以优化患者预后的迫切需求。 研究背景 急性缺血性卒中（AIS）是全球死亡和长期残疾的主要原因之一，及时的再灌注治疗对于改善功能预后至关重要。静脉溶栓使用组织型纤溶酶原激活剂（tPA）具有时间敏感性，理想情况下应在患者到达医院后60分钟内（门-针时间，DTN）给药，这是卒中管理指南所认可的。 远程卒中服务利用远程医疗技术，扩展了专家卒中评估和治疗决策的可及性，特别是在农村或资源有限的医院。尽管远程卒中项目可以提高溶栓的可及性，但远程评估和院际转运固有的潜在延迟仍令人担忧，这可能会抵消其好处。本研究旨在明确远程卒中与传统检查在实际世界卒中注册环境中关于治疗时间和结果的比较。 研究设计 这项回顾性队列研究使用了Paul Coverdell密歇根州卒中注册的数据，涵盖42家医院，包括2022年1月1日至2023年12月31日期间因AIS就诊的18岁及以上成人。纳入标准集中在最后已知良好时间4小时内就诊且无记录的溶栓禁忌症的患者，因此有资格接受静脉溶栓。 暴露定义为通过远程卒中咨询进行的患者评估与非远程卒中（标准现场神经学评估）。主要终点是溶栓的接受情况和门-针时间，作为连续变量和二分类变量（≤60分钟与>60分钟）。次要结局评估了出院时的步行状态、出院去向以及转院患者的入院-出院时间。 多变量分层逻辑回归和线性回归模型依次调整了人口统计学变量、病史、到达特征和医院属性，以评估远程卒中的使用与结局之间的关联。 关键发现 在分析的3,036名符合条件的患者中（平均年龄69.7岁，51.5%为男性），785名（25.9%）接受了远程卒中评估，2,251名（74.1%）接受了非远程卒中评估。 溶栓利用： 总体溶栓率为55.1%。通过远程卒中评估的患者接受溶栓治疗的几率显著更高（调整后的比值比[aOR] 1.61；95%置信区间[CI] 1.17-2.23），表明通过远程卒中支持增加了再灌注治疗的可及性。 门-针时间： 尽管溶栓率较高，但远程卒中患者的平均DTN时间延长了6.55分钟（95% CI 2.12-10.97分钟）。此外，远程卒中患者达到指南推荐的DTN≤60分钟的几率降低了44%（aOR 0.56；95% CI 0.39-0.81）。...
延长治疗时间窗：HOPE试验中阿替普酶在缺血性卒中后4.5至24小时内的应用
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延长治疗时间窗：HOPE试验中阿替普酶在缺血性卒中后4.5至24小时内的应用

亮点 在缺血性卒中发病后4.5至24小时内静脉注射阿替普酶可提高选定患者的独立功能。 通过灌注成像识别出具有可挽救脑组织的患者，无论是否存在大血管闭塞，均可受益。 阿替普酶在4.5小时后使用会增加症状性颅内出血的风险，但不会增加总体死亡率。 研究背景与疾病负担 急性缺血性卒中（AIS）仍然是全球致残和致死的主要原因之一。迅速再血管化以恢复脑血流对于限制不可逆脑损伤至关重要。静脉溶栓药物阿替普酶被批准作为有效的再灌注治疗方法，当在卒中发病后4.5小时内给药时。然而，许多患者在这一传统治疗时间窗外才就诊，限制了溶栓治疗的可及性。虽然对于某些存在大血管闭塞的患者，血管内取栓术扩展了治疗机会，但这并不适用于所有AIS患者。 灌注成像技术能够在传统时间框架之外识别出可挽救的脑组织，通过区分处于危险但尚未梗死的半暗带区域。先前的研究已证实基于影像学选择在延长时间窗内进行机械取栓和溶栓的好处，但关于在4.5至24小时内静脉注射阿替普酶的数据仍然稀少且未充分研究。这一未满足的需求促使了HOPE试验的设计，旨在评估在卒中后延长时间窗内静脉注射阿替普酶的有效性和安全性，针对通过高级影像学识别出具有可挽救脑组织的患者。 研究设计 HOPE试验是一项在中国26个卒中中心进行的随机、开放标签、盲终点研究，从2021年6月持续到2024年6月，随访于2024年10月完成。 符合条件的参与者包括372名在症状出现后4.5至24小时内或在未知发病时间时最后一次已知良好状态和发现之间的中点之间就诊的成人急性缺血性卒中患者。所有患者在灌注成像上均显示出可挽救的脑组织，并且没有计划进行初始血管内取栓术。 参与者按1:1的比例随机分配接受静脉注射阿替普酶（0.9 mg/kg，最大剂量90 mg）或不进行溶栓的标准医疗治疗。随机化采用最小化算法以平衡基线特征。主要疗效终点是在90天时的功能独立性，定义为改良Rankin量表评分为0至1。安全终点包括36小时内的症状性颅内出血和90天时的全因死亡率。 关键发现 在入组队列中，中位年龄为72岁（四分位距64-80），女性占43%。所有随机分组的患者均完成了试验方案和随访。 阿替普酶组中有40%（75/186）的患者实现了功能独立，而对照组为26%（49/186）。这对应于统计学上显著的调整风险比为1.52（95% CI，1.14-2.02；P = 0.004）。绝对风险差异为13.98%（95% CI，4.50%-23.45%）。这些数据表明，在传统4.5小时时间窗外给予阿替普酶可以显著改善有利的功能结局。 关于安全性，阿替普酶组的症状性颅内出血发生率为3.8%，而对照组为0.51%。调整后的风险比为7.34（95% CI，1.54-34.84；P = 0.01），绝对风险差异为3.23%（95% CI，0.28%-6.19%）。尽管出血并发症的风险增加，但在90天时的死亡率在两组间相当（均为11%；调整后的风险比为0.91，95% CI 0.52-1.62；P = 0.76）。 这些发现支持在仔细选择的缺血性卒中和可挽救脑组织患者亚组中使用阿替普酶，即使治疗开始时间在卒中发病后24小时内。...
隐性诱因：近期感染使年轻人隐源性卒中风险增加2.6倍
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隐性诱因：近期感染使年轻人隐源性卒中风险增加2.6倍

引言：早发隐源性卒中的谜团 年轻成人（18至49岁）的缺血性卒中是一个重要的临床挑战。与老年人群中以动脉粥样硬化和心房颤动为主导不同，近一半的年轻患者卒中被归类为隐源性，即尽管进行了广泛的诊断评估，但其原因仍无法确定。最近的研究越来越多地指向可能打破稳态平衡并导致血栓形成的短暂诱因。其中，感染已成为主要嫌疑人，可能通过复杂的血栓炎症途径起作用。SECRETO研究（年轻法布里病患者的卒中研究，早发隐源性卒中研究）提供了新的多中心证据，描述了前期感染、凝血生物标志物与早发隐源性缺血性卒中（CIS）风险之间的关联。 SECRETO研究的主要发现 – 在卒中前一周内发生的感染与隐源性缺血性卒中的发生率增加2.64倍相关。 – 升高的血管性假血友病因子（VWF）活性和凝血因子VIII（FVIII）水平与卒中风险密切相关，尤其是在近期感染或发热的情况下。 – 感染与卒中之间的关联在短期内（一周内）最为明显，表明这是一种短暂的急性触发机制。 – 病例组的VWF活性显著高于对照组，尤其是在有感染的情况下。 研究设计和方法 SECRETO研究是一项稳健的多中心病例对照研究，于2013年至2022年在19个欧洲中心进行。该研究重点是首次出现隐源性缺血性卒中的18至49岁患者。这些病例与年龄和性别匹配的对照组进行了仔细匹配。 为了评估感染的影响，研究人员使用标准化问卷评估了三个月窗口期内的自报前期感染。基线（急性期）和三个月随访时收集了血液样本，以建立凝血生物标志物的基线。主要结果是这些感染与CIS发生之间的关联，使用调整了传统血管危险因素的条件逻辑回归进行分析。次要结果集中在特定的生物标志物，包括VWF、FVIII、纤维蛋白原、抗凝血酶III和蛋白C。 关键发现：量化感染与卒中之间的联系 对537对匹配病例的分析得出了令人信服的数据。在对人口统计学和血管危险因素进行多变量调整后，前一周内发生的感染与CIS的发生率增加2.64倍相关（95% CI, 1.34-5.20）。这一风险显著高于更早时间点的感染所带来风险，进一步支持了急性感染引起的炎症反应作为短期触发机制的理论。 凝血生物标志物的作用 SECRETO研究最显著的方面之一是其对这种风险的生化介质的关注。研究发现，卒中病例组的VWF活性（122 IU/mL）显著高于对照组（100 IU/mL；P<0.001）。在单独分析病例组时，近期感染的病例组VWF水平（157 IU/mL）显著高于无感染的病例组（121 IU/mL）。 有趣的是，VWF升高并未在感染但未发生卒中的对照组中观察到。这表明可能有一种“双重打击”或对炎症触发因素的敏感性增加，导致某些个体发生卒中。分层分析进一步显示，每增加一个标准差的VWF和FVIII，卒中的发生率显著增加，特别是在近期感染或发热的情况下。 专家评论：机制见解 SECRETO研究的发现强调了免疫学和血液学之间的一个关键交集——通常称为血栓炎症。感染可以触发内皮细胞活化，导致Weibel-Palade小体释放超大型VWF多聚体，并抑制天然抗凝途径如蛋白C。在没有显著动脉粥样硬化负担的年轻患者中，这种短暂的高凝状态可能足以引起隐源性事件。 研究中仅在感染背景下发现VWF和FVIII水平与卒中显著相关，这表明这些生物标志物不仅是慢性风险的标志，而且是急性触发卒中的积极参与者。感染对照组中未观察到VWF升高，这表明卒中患者可能存在某种潜在的易感性——可能是遗传性的或与内皮健康相关的——导致对常见感染的过度促凝反应。 临床意义和未来方向 对于临床医生来说，这些结果强调了在年轻患者出现卒中时详细询问感染史的重要性。虽然这项研究尚未指导急性管理的改变，但它为未来的预防措施研究打开了大门。在急性感染期间，短期抗炎或增强抗血栓治疗是否可以降低高危年轻个体的卒中风险？...
取栓术后拔管时机：EDESTROKE试验证据及再灌注后管理进展
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取栓术后拔管时机：EDESTROKE试验证据及再灌注后管理进展

亮点 EDESTROKE随机试验显示，在全身麻醉下成功取栓后6小时内早期拔管，并不比6-12小时延迟拔管改善90天的功能独立性。 肺炎发生率和再插管率在早期和延迟拔管组之间无显著差异，表明早期脱离机械通气的安全性。 取栓术后恢复逐渐被视为一个动态窗口，其中微血管失败（无复流）和淋巴液功能障碍导致‘无效再通’，尽管大血管再通成功。 个体化血流动力学管理，包括脉压轨迹监测和自动调节评估，是改善卒中预后的下一个前沿领域。 背景 血管内取栓术（EVT）彻底改变了大血管闭塞（LVO）引起的急性缺血性卒中（AIS）的治疗。然而，最佳的麻醉和术后管理策略仍然是激烈争论的话题。虽然许多中心倾向于使用全身麻醉（GA）以确保手术稳定性，但从机械通气过渡到自主呼吸——拔管时机——通常由机构偏好而非高水平证据指导。历史上，临床医生权衡了早期拔管的风险（如再插管、误吸）与长时间镇静和通气的风险（如肺炎、延迟神经功能评估）。EDESTROKE（取栓术后早期与延迟拔管）试验旨在为此临床灰色区域提供明确的证据。 关键内容 EDESTROKE随机临床试验：主要发现 在三级学术转诊中心进行的EDESTROKE试验（NCT05847309）将174名前循环LVO且在GA下成功EVT（eTICI 2b-3）的患者随机分为早期（<6小时）或延迟（6-12小时）拔管组。主要结局是90天功能独立（mRS 0-2）。 结果显示，早期组47.7%的患者达到功能独立，而延迟组为45.9%（RR 1.04；95% CI，0.76-1.43）。两组在死亡率（23.3% vs 22.4%）或肺炎发生率（21.8% vs 29.9%）方面无显著差异。值得注意的是，早期组的再插管率略高（4.6% vs 2.3%），但未达到统计学显著性。这些结果表明，尽管早期拔管是可行且安全的，但它并未明显优于保守的6-12小时脱机窗口。 超越气道：无效再通的挑战 EDESTROKE结果突显了卒中护理中的更广泛挑战：‘无效再通’（FR），即患者尽管技术上完美地重新开放血管，但仍功能依赖。近期文献强调了导致FR的几种病理生理机制： 组织水平不完全再灌注（ITR）：Taboada等（2025）和《神经病学》（2026）的研究表明，高达30%的患者经历‘无复流’现象。灌注MRI研究（PMID: 41805405）显示，无复流是动态的，可持续、进展或在EVT后24小时内解决，其存在显著与梗死增长和良好预后的可能性降低相关。 淋巴液流动受损：《神经外科杂志》（2025）的一项研究发现，FR患者的梗死侧淋巴液清除显著降低（PMID: 40972041）。这表明早期卒中管理不仅应关注血流，还应关注代谢废物清除。 血流动力学标志物：定量数字减影血管造影（qDSA）标志物，特别是‘大动脉循环时间’或相对TTP（达峰时间），已被验证为FR的独立危险因素（PMID: 41887745）。EVT后延长的通过时间与症状性颅内出血和神经功能恶化相关。 血流动力学和代谢优化...