Những điểm nổi bật
– Đội ngũ hồi cứu đa trung tâm quốc tế (n=2.052) báo cáo tỷ lệ mắc bệnh di căn màng nhện (LMD) tăng lên trong ung thư phổi không tế bào nhỏ tiến triển và sự sống còn tổng thể được cải thiện sau khi chẩn đoán LMD trong thời kỳ đương đại.
– Các chất ức chế kinase xuyên qua hệ thần kinh trung ương (TKIs) giảm đáng kể nguy cơ tử vong ở bệnh nhân có thay đổi gen có thể tác động (HR 0.39; 95% CI 0.31–0.48).
– Các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICIs) liên quan đến lợi ích về sự sống còn ở bệnh nhân không có thay đổi gen có thể tác động (HR 0.45; 95% CI 0.25–0.84).
Nền tảng
Bệnh di căn màng nhện (LMD) là sự phân tán của các tế bào ác tính vào màng nhện và dịch não tủy (CSF). Trong ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC), LMD lịch sử dự đoán một sự sống còn trung bình được đo bằng tuần hoặc vài tháng. Nhiều xu hướng hội tụ đã làm thay đổi bức tranh này: xét nghiệm phân tử thường quy của NSCLC, sự sẵn có rộng rãi của các liệu pháp đích có khả năng xuyên qua hệ thần kinh trung ương (CNS) tốt hơn, và việc sử dụng ngày càng nhiều các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICIs). Cách mà những thay đổi này đã ảnh hưởng đến dịch tễ học, thời gian và kết quả của LMD trong NSCLC vẫn chưa rõ ràng.
Thiết kế nghiên cứu
Zheng và đồng nghiệp đã thực hiện một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm quốc tế tại tám tổ chức ở châu Á, Hoa Kỳ và châu Âu, thu thập dữ liệu của bệnh nhân được chẩn đoán LMD từ NSCLC tiến triển từ năm 2007 đến 2024. Tác giả thu thập các đặc điểm lâm sàng và bệnh lý, phân loại phân tử, tiếp xúc với điều trị và kết quả. Điểm cuối chính là sự sống còn tổng thể từ thời điểm chẩn đoán LMD (LMOS). Các trường hợp được phân tích theo phân loại phân tử: đột biến EGFR, sắp xếp ALK, các thay đổi gen có thể tác động khác (AGA khác: ví dụ, ROS1, ERBB2), và không AGA. Phân loại chẩn đoán theo tiêu chí của Hiệp hội Thần kinh học châu Âu (EANO) và Hiệp hội Ung thư lâm sàng châu Âu (ESMO) (loại I: CSF tế bào học dương tính; loại II: MRI và/hoặc triệu chứng dương tính).
Những phát hiện chính
Đội ngũ và tỷ lệ mắc bệnh
Nghiên cứu bao gồm 2.052 bệnh nhân NSCLC và LMD được phân loại theo phân loại phân tử: EGFR (n=1.610), ALK (n=141), AGA khác (n=137), và không AGA (n=164). Tỷ lệ mắc bệnh LMD tích lũy giữa các nhóm phân tử được báo cáo là: EGFR 11.1%, ALK 11.2%, ROS1 16%, ERBB2 12.3%, và không AGA 3.6% — nhấn mạnh tỷ lệ mắc bệnh cao hơn đáng kể trong bệnh do oncogene.
Thời gian của LMD
Một tỷ lệ cao hơn các chẩn đoán LMD xảy ra sau hơn 3 năm kể từ khi chẩn đoán NSCLC di căn ban đầu, phù hợp với việc kiểm soát hệ thống kéo dài và sự sống còn của bệnh nhân được kéo dài, cho phép tiến triển muộn hơn của hệ thống thần kinh trung ương. Đặc biệt trong đội ngũ EGFR, tiếp xúc trước đó với TKIs xuyên qua hệ thần kinh trung ương (CNS-penetrant TKIs) làm chậm thời gian khởi phát LMD (P < 0.0001), cho thấy rằng lựa chọn thuốc ảnh hưởng đến thời gian của sự hình thành di căn màng nhện hoặc biểu hiện lâm sàng của nó.
Sự sống còn sau khi chẩn đoán LMD
Sự sống còn trung bình LMOS trên toàn đội ngũ là 10.9 tháng (95% CI 10.0–11.8). So với các đội ngũ lịch sử, bệnh nhân đương đại thể hiện sự sống còn LMOS được cải thiện (trung bình lịch sử 7.3 tháng so với đương đại 11.5 tháng; P < 0.0001), và sự cải thiện này được quan sát ở tất cả các phân loại phân tử.
Tác động của các liệu pháp hệ thống
Ở bệnh nhân có thay đổi gen có thể tác động (AGA), việc nhận TKIs sau khi chẩn đoán LMD có liên quan mạnh mẽ với sự sống còn được cải thiện (HR cho tử vong 0.39; 95% CI 0.31–0.48; P < 0.0001). Trong số bệnh nhân đột biến EGFR, việc tiếp tục sử dụng TKIs xuyên qua hệ thần kinh trung ương (CNS-penetrant TKIs) sau khi chẩn đoán LMD tương quan với sự sống còn LMOS lâu hơn (trung bình 12.4 tháng so với 6.0 tháng; P < 0.0001), hỗ trợ thực hành lâm sàng duy trì liệu pháp đích khi có thể.
Ở bệnh nhân không AGA, ICIs liên quan đến sự sống còn được cải thiện (HR 0.45; 95% CI 0.25–0.84; P = 0.012). Phân tích đề xuất rằng liệu pháp miễn dịch hệ thống có thể mang lại lợi ích ngay cả trong môi trường di căn màng nhện, mặc dù kích thước hiệu ứng và lựa chọn bệnh nhân cần được diễn giải cẩn thận.
Chẩn đoán tiểu nhóm và tiên lượng
Theo tiêu chí chẩn đoán EANO-ESMO, bệnh nhân có chẩn đoán loại I (CSF tế bào học dương tính) có sự sống còn LMOS ngắn hơn đáng kể so với các trường hợp loại II (MRI/các triệu chứng được chẩn đoán). Kết quả này có thể phản ánh khối u lớn hơn hoặc bệnh lý sinh học hung hãn hơn khi các tế bào ác tính có thể phát hiện được trong CSF.
An toàn và các quan sát phụ
Là một đội ngũ hồi cứu, dữ liệu an toàn tiền cứu chi tiết bị hạn chế. Nghiên cứu chủ yếu đánh giá kết quả sự sống còn; độc tính thần kinh liên quan đến điều trị, chất lượng cuộc sống và kiểm soát các triệu chứng trong não không được báo cáo một cách có hệ thống. Sự không đồng nhất của các can thiệp hỗ trợ (ví dụ, hóa trị liệu nội màng, xạ trị) giữa các trung tâm có mặt nhưng không phải là trọng tâm của các phân tích chính.
Bình luận chuyên gia và diễn giải
Đội ngũ lớn, quốc tế này cung cấp bằng chứng thuyết phục, đương đại cho thấy lịch sử tự nhiên của LMD trong NSCLC đang thay đổi. Các yếu tố chính dường như là việc kiểm soát bệnh hệ thống tốt hơn và khả năng có các liệu pháp hoạt động trong hệ thống thần kinh trung ương (CNS) có thể làm chậm sự lan truyền di căn màng nhện hoặc cung cấp kiểm soát bệnh có ý nghĩa lâm sàng sau khi chẩn đoán LMD.
Tính hợp lý sinh học: các chất ức chế kinase mạnh, xuyên qua hệ thống thần kinh trung ương (ví dụ, các chất ức chế EGFR thế hệ thứ ba có mức độ tiếp xúc CSF cao hơn) có thể ức chế sự phân chia của các tế bào u trong não và màng nhện và có thể giảm khả năng mắc LMD lâm sàng. Sự liên quan giữa việc tiếp tục sử dụng TKIs xuyên qua hệ thống thần kinh trung ương sau LMD và sự sống còn lâu hơn phù hợp với hoạt động trong não được quan sát trong các thử nghiệm quyết định và loạt trường hợp.
Tính năng động của ICIs trong LMD ít được mô tả rõ ràng. Lợi ích được quan sát trong bệnh nhân không AGA đề xuất rằng điều chỉnh miễn dịch có thể ảnh hưởng đến bệnh hệ thống thần kinh, nhưng các mẫu đáp ứng trong màng nhện thường khác với di căn não thực thể, và việc sử dụng steroid, môi trường vi khối u và môi trường miễn dịch CSF ảnh hưởng đến kết quả.
Hạn chế và lưu ý
Các hạn chế quan trọng làm dịu suy luận nhân quả. Nghiên cứu là hồi cứu và quan sát, nên sự thiên vị trong lựa chọn điều trị (bệnh nhân khỏe mạnh hơn có khả năng nhận liệu pháp hệ thống hơn), sự không đồng nhất giữa các trung tâm và thay đổi theo thời gian trong việc chụp hình và độ nhạy chẩn đoán có thể ảnh hưởng đến kết quả. Độ nhạy của CSF tế bào học thấp và có thể thay đổi tùy theo kỹ thuật lấy mẫu; bệnh nhân được phân loại là loại II có thể đại diện cho bệnh sớm hơn hoặc sự khác biệt trong cường độ chẩn đoán. Dữ liệu chi tiết về hóa trị liệu nội màng, xạ trị (bao gồm xạ trị sọ-tủy so với xạ trị tập trung), gánh nặng triệu chứng, tình trạng hoạt động và tiếp xúc với steroid có sẵn không đồng đều và hạn chế phân tích tiểu nhóm chi tiết.
Tính phổ quát: mẫu quốc tế lớn tăng cường tính phổ quát, nhưng phân phối phân loại phân tử và khả năng tiếp cận các liệu pháp mới khác nhau trên toàn cầu, ảnh hưởng đến tính áp dụng trong các môi trường có nguồn lực hạn chế.
Ý nghĩa lâm sàng và các điểm thực hành
– Xét nghiệm phân tử toàn diện thường quy vẫn là thiết yếu trong NSCLC di căn để xác định cơ hội cho các liệu pháp đích hoạt động trong hệ thống thần kinh trung ương có thể làm chậm hoặc cải thiện kết quả sau LMD.
– Đối với bệnh nhân có đột biến EGFR, ALK, ROS1 hoặc các thay đổi có thể tác động khác, ưu tiên các chất ức chế kinase xuyên qua hệ thống thần kinh trung ương (CNS-penetrant TKIs) khi có sẵn và cân nhắc tiếp tục các chất này sau khi chẩn đoán LMD khi có lợi ích lâm sàng và khả năng dung nạp.
– Đối với bệnh nhân không AGA, ICIs có thể mang lại lợi ích; tuy nhiên, cần lựa chọn và theo dõi bệnh nhân cẩn thận. Dữ liệu tiền cứu về liệu pháp miễn dịch cho LMD bị hạn chế.
– Chăm sóc đa ngành — bao gồm thần kinh học, ung thư học, xạ trị học và chăm sóc giảm nhẹ — vẫn là trung tâm của việc kiểm soát triệu chứng, lập kế hoạch điều trị cá nhân hóa và đăng ký tham gia thử nghiệm lâm sàng.
Những ưu tiên nghiên cứu
– Thử nghiệm tiền cứu được thiết kế cụ thể cho LMD với phân tầng theo phân loại phân tử, tiêu chuẩn chẩn đoán tiêu chuẩn, kết quả do bệnh nhân báo cáo và các điểm kết thúc tập trung vào hệ thống thần kinh trung ương.
– Nghiên cứu dược động học/dược lực học về khả năng xuyên qua hệ thống thần kinh trung ương và nồng độ thuốc trong CSF để tối ưu hóa chiến lược liều lượng cho bệnh di căn màng nhện.
– Nghiên cứu dấu ấn sinh học để dự đoán bệnh nhân nào có lợi ích bền vững từ ICIs trong khoang màng nhện và nghiên cứu về các cách tiếp cận kết hợp (ví dụ, liệu pháp đích cộng với hóa trị liệu nội màng hoặc xạ trị).
Kết luận
Trong một đội ngũ quốc tế lớn của bệnh nhân NSCLC có LMD, tỷ lệ mắc bệnh di căn màng nhện đang tăng lên và sự sống còn trung bình sau khi chẩn đoán LMD đã được cải thiện trong thời kỳ đương đại. Các chất ức chế kinase xuyên qua hệ thống thần kinh trung ương (CNS-penetrant TKIs) và các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch (ICIs) liên quan đến sự cải thiện đáng kể về sự sống còn trong các phân loại phân tử tương ứng. Mặc dù dữ liệu này hỗ trợ việc sử dụng liên tục và sớm các liệu pháp hệ thống hoạt động trong hệ thống thần kinh trung ương, hướng dẫn chính xác sẽ yêu cầu các thử nghiệm tiền cứu và các phương pháp chuẩn hóa để chẩn đoán, đánh giá đáp ứng và chăm sóc hỗ trợ.
Kinh phí và clinicaltrials.gov
Kinh phí: Như được báo cáo trong bản gốc, các nhà đóng góp đa tổ chức đã hỗ trợ việc thu thập dữ liệu hồi cứu; các chi tiết tài chính và xung đột lợi ích ở cấp độ nghiên cứu nên được tham khảo trong bản công bố chính (Zheng et al., Ann Oncol. 2025).
ClinicalTrials.gov: Không áp dụng (nghiên cứu đội ngũ hồi cứu).
Tài liệu tham khảo
1. Zheng MM, Xia Y, Pan K, et al. The evolving landscape of leptomeningeal metastases from NSCLC: an international, contemporary, multicenter cohort study. Ann Oncol. 2025 Oct 20. doi: 10.1016/j.annonc.2025.09.140. Epub ahead of print. PMID: 41125209.
2. Soria JC, Ohe Y, Vansteenkiste J, et al. Osimertinib in untreated EGFR-mutated advanced non-small-cell lung cancer. N Engl J Med. 2018;378(2):113–125. doi:10.1056/NEJMoa1713137.
Ghi chú
Bài viết này tóm tắt và diễn giải kết quả từ một đội ngũ hồi cứu lớn. Các bác sĩ nên tham khảo bản công bố chính cho các chi tiết phương pháp luận đầy đủ, các phân tích bổ sung và các tiết lộ tổ chức trước khi áp dụng kết quả vào các quyết định lâm sàng cá nhân.
