亮点
– 在一项前瞻性、多中心单臂关键性试验（ENCIRCLE；《柳叶刀》2025年），使用SAPIEN M3进行经皮经房间隔途径TMVR，在1年内所有原因死亡或心力衰竭再住院的复合终点发生率为25.2%（95% CI 20.6–30.6），远低于预设的45%性能目标（p<0.0001）。
– 手术过程中无术中死亡、转为外科手术或左心室流出道（LVOT）阻塞导致血流动力学障碍的情况；1年的随访完成率为81%。
– 研究结果支持了一种针对有症状的中度至重度或重度二尖瓣反流（MR）患者（不适合手术或经导管缘对缘修复术[TEER]）的治疗选择，但需要确认性的随机数据和更长期的耐久性数据。
背景与未满足的临床需求
二尖瓣反流是一种常见的瓣膜疾病，与进行性症状、心力衰竭和死亡率增加相关。许多严重MR患者由于虚弱、合并症或手术风险过高而无法接受外科二尖瓣修复或置换。对于许多人来说，经导管缘对缘修复术（TEER；例如MitraClip）提供了一种替代方案，但由于解剖限制（大的闭合间隙、瓣叶病变、钙化或环扩张）和某些表型的不良结局，不是所有患者都适合TEER。这一治疗空白推动了旨在通过经皮途径为其他没有持久选项的患者提供瓣膜置换的经导管二尖瓣置换术（TMVR）装置的发展。
研究设计
ENCIRCLE试验（NCT04153292）是一项前瞻性、多中心、单臂的关键性研究，招募了年龄≥18岁的成年患者，这些患者因有症状的中度至重度或重度MR而被认为不适合二尖瓣手术和TEER，由多学科心脏团队评估。招募在六个国家（美国、加拿大、英国、荷兰、以色列和澳大利亚）的56个中心进行。入组患者接受了使用Edwards SAPIEN M3 TMVR系统的经皮经房间隔植入。
主要终点是非分层的1年内所有原因死亡和心力衰竭再住院的复合终点，与预设的45%性能目标进行比较。关键的安全性和程序终点包括术中死亡、导致血流动力学障碍的LVOT阻塞和转为开放手术。赞助商为Edwards Lifesciences；试验报告发表时仍在进行中。
主要发现
人群和程序特征
从2020年6月9日至2023年10月10日，共筛选了1,171名患者，其中299名尝试进行了SAPIEN M3 TMVR。中位年龄为77.0岁（四分位数范围[IQR] 70.0–82.0）；性别分布大致相等（男性51%，女性49%）。平均胸外科医师学会（STS）预测的30天二尖瓣置换死亡风险为6.6%，表明这是一个高风险队列。中位随访时间为1.4年（IQR 1.0–2.1）；30天时临床随访可用的患者为283名（95%），1年时为243名（81%）。
主要结果
按治疗人群的1年复合主要终点（所有原因死亡或心力衰竭再住院）发生率为25.2%（95% CI 20.6–30.6）。该发生率显著低于预设的45%性能目标（p<0.0001）。试验报告将此结果作为达到主要有效性目标。
围手术期安全性和关键次要观察
值得注意的程序安全性发现包括无术中死亡、无转为开放手术和无记录的导致血流动力学障碍的LVOT阻塞。论文指出，使用SAPIEN M3进行TMVR有效减少了二尖瓣反流，且并发症和死亡率较低，尽管关于残余MR程度、死亡与再住院成分的详细分解、卒中、出血、传导障碍、瓣膜血栓形成和长期抗凝需求的具体数据总结在主要论文和补充表中。
随访完整性和数据局限性
1年时临床随访可用的治疗患者为81%。与其他许多单臂设备研究一样，失访和缺乏随机对照组使因果推断复杂化。试验使用了预设的性能目标（45%）而不是同期对照组；虽然历史对照和性能目标在设备开发中很常见，但它们与随机对照相比存在固有的局限性。
解读与临床意义
ENCIRCLE关键性试验表明，对于传统上被排除在手术或TEER之外的高风险人群，经房间隔途径TMVR可以安全地进行，并且与保守的性能基准相比，1年内死亡和心力衰竭再住院的复合终点显著减少。无术中死亡、转为手术或血流动力学显著的LVOT阻塞是经房间隔途径TMVR技术的重要安全性信号，因为之前TMVR的经验（特别是经心尖途径）由于手术发病率和LVOT阻塞风险在一些患者中受到限制。
对于临床医生，该研究表明了一个额外的治疗途径，适用于被认为不适合修复或手术的严重MR患者。患者选择仍然至关重要：装置锚定的解剖适应性、LVOT几何结构、环尺寸的评估以及多学科心脏团队的审查是入选的核心组成部分。ENCIRCLE中采用的经房间隔途径避免了胸骨切开术和经心尖途径，这可能减少手术侵入性并改善老年、虚弱患者的恢复。
专家评论——优势、局限性和开放问题
研究的优势包括其在多个医疗系统中的前瞻性、多中心设计，新设备治疗的患者数量较多，以及预设的客观终点。SAPIEN M3的经房间隔设计代表了经导管瓣膜技术向适应二尖瓣解剖结构的合理演变，使用了经过良好验证的球囊扩张式假体概念，并适应了二尖瓣位置。
局限性值得强调。最重要的是，ENCIRCLE是一个没有随机对照组的单臂试验。虽然观察到的复合结局显著低于预设的性能目标，但历史或性能目标比较容易受到选择偏倚和患者管理差异的影响。目前的随访时间超过1年有限，TMVR假体在二尖瓣位置的耐久性（暴露于高压、高运动环境）仍然是一个开放的问题。需要更长时间的观察来解决特定设备问题，包括结构性瓣膜退化、血栓形成、瓣周漏、溶血和慢性抗凝需求。报告中（在此提供的摘要中）未详细说明卒中、血管并发症、传导障碍或生活质量结局的发生率；这些对于全面评估至关重要。
Edwards Lifesciences的行业赞助对于设备开发是适当的，但需要独立的确认性研究和数据报告透明度。未来的工作应追求与标准护理路径（最佳药物治疗、可行的TEER）的随机比较，与在解剖结构合适的情况下与其他TMVR平台的头对头比较，以及>5年的注册和核心实验室裁定的结果，以表征耐久性和晚期并发症。
如何与现有证据和指南相结合
当前的美国和欧洲指南优先考虑可行的严重原发性MR的外科修复/置换，并推荐TEER用于具有适当解剖结构和手术风险升高的选定患者（AHA/ACC 2020；ESC/EACTS 2021/2022）。随机TEER研究（功能MR的COAPT和MITRA-FR）表明，结果因患者选择而异，TEER可以在仔细选择的队列中减少心力衰竭住院和死亡率。尽管取得了这些进展，仍有一部分患者缺乏持久的经导管或外科治疗选择。TMVR技术，尤其是通过侵入性较小的经房间隔途径，旨在填补这一空白，ENCIRCLE提供了重要的早期证据，支持SAPIEN M3作为该人群的一种选择。然而，指南采用TMVR将需要随机和长期数据来定义相对于现有疗法的比较效果和耐久性。
临床医生的实际收获
– 对于有症状的严重MR患者，如果手术禁忌且不适合TEER，经房间隔途径TMVR与SAPIEN M3似乎是一个可行的选择，可以在适当选择的患者中减少1年内的死亡或心力衰竭再住院。
– 多学科心脏团队评估、仔细的术前影像学检查（包括CT评估LVOT风险和环几何结构）以及对抗凝计划的关注对于优化结局和减轻特定设备风险至关重要。
– 与患者的共同决策应包括讨论TMVR的新颖性和发展性质、长期耐久性的不确定性以及替代方案，包括姑息性药物治疗或在可行的情况下参与提供随机比较的临床试验。
结论
ENCIRCLE关键性试验表明，使用SAPIEN M3系统进行经皮经房间隔途径TMVR可以应用于有症状的中度至重度或重度MR且不适合手术或TEER的高风险人群，1年内死亡或心力衰竭再住院的复合终点发生率显著低于预设的性能目标。这些数据支持扩大治疗选择，为缺乏其他选择的患者提供更多治疗手段，但需要确认性的随机试验、更长的随访时间和真实世界登记证据来定义经房间隔途径TMVR在实践中的作用，并表征耐久性和晚期安全性结局。
资金来源和ClinicalTrials.gov
ENCIRCLE由Edwards Lifesciences资助。ClinicalTrials.gov注册号：NCT04153292。
参考文献
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缩略图图像提示
一幅详细的现代导管室中经房间隔二尖瓣置换术程序的现实主义医学插图：透视和经食管超声叠加显示导管穿过房间隔并部署人工二尖瓣；平静的中性颜色，清晰的解剖标签，背景中的穿着手术服的临床团队，传达技术精确性和患者安全。
