亮点
– 在一项涉及847名计划接受选择性非心脏手术的虚弱老年人的实用多中心随机对照试验中，提供由教练支持、在家中进行的多模式预康复训练项目，并未比常规护理减少术后30天的残疾（WHODAS 2.0）或住院期间的并发症。
– 预康复训练的中位暴露时间为4周；未观察到术前安全事件的差异。
– 按照方案分析：完成规定锻炼超过75%的参与者术后残疾较低，表明依从性可能是受益的关键中介因素。
– 主要的依从性障碍是竞争性的优先事项和动机不足，突显了在虚弱老年人中实施家庭模型的挑战。
背景
预康复训练——在术前实施的结构化运动、营养优化和行为改变——旨在增加生理储备以承受手术压力并加速恢复。先前的解释性试验和单一中心研究在选定的手术人群中表明，预康复训练可以改善术前健康状况和术后结果，但结果不一，且通常来自资源密集型的监督或中心项目。虚弱老年人代表了一个高风险的手术人群，其中小幅度的生理储备改善可能会转化为有意义的临床益处。然而，在多个中心常规实践中提供可扩展的家庭预康复训练项目的有效性尚不确定，尤其是在依从性和交付资源不同的情况下。
研究设计
这项实用、平行组、多中心随机临床试验（PREPARE试验；ClinicalTrials.gov NCT04221295）招募了2020年3月2日至2024年2月8日期间，加拿大13个中心计划接受选择性住院非心脏手术的≥60岁虚弱成人（临床虚弱量表评分≥4）。临床医生和结局评估者完全盲法；参与者部分盲法——被分配到常规护理的参与者接受了公开可用的活动和营养指导。参与者被随机分配接受常规护理或由远程理论支持的教练提供的家庭多模式预康复训练项目，包括规定的锻炼和个人化的营养建议。该计划通过电话/虚拟方式远程交付，设计用于家庭执行，并根据个人能力进行调整。预康复训练项目的中位持续时间为4周（IQR 3–7）。
试验有两个共同主要结局：（1）术后30天患者报告的残疾，使用世界卫生组织残疾评估量表2.0（WHODAS 2.0）测量；（2）指数手术住院期间任何术后并发症的发生率。分析使用混合效应回归，调整分层和预设的预后因素。试验嵌入了使用理论领域框架的定性工作，以识别依从性障碍。
主要发现
参与者和流程：在992名符合条件的参与者中，847名（85.4%）被随机分配——423名接受预康复训练，424名接受常规护理——最终有705名进行了计划的手术（353名预康复训练，352名常规护理）。平均年龄为71.7（SD 7.1）岁；53.4%为女性。分析使用意向治疗原则，针对接受手术的随机队列进行。
主要结局
– 术后30天的残疾（WHODAS 2.0）：预康复训练组的平均术后残疾评分为23.5（SD 21.8），常规护理组为24.7（SD 23.8）。调整后的平均差异为−1.4（97.5% CI −4.9至2.0；P = .36），表明没有统计学显著或临床上重要的益处。
– 住院并发症：预康复训练组中有177名参与者（50.1%）发生并发症，常规护理组为168名（47.7%）。调整后的比值比（aOR）为1.05（97.5% CI 0.73–1.49；P = .78），表明预康复训练并未减少住院并发症的发生率。
预先指定的次要和安全性结局
术前安全性结局在两组之间无差异，未报告与干预相关的安全性信号。报告的次要结局包括健康相关生活质量、生存、跌倒、并发症严重程度、日常生活活动、住院时间、出院去向、下肢功能和再入院；主要出版物强调主要终点的无效效应和无安全性问题。详细次要结局结果应在原始手稿中查阅，以获取效应大小和置信区间。
依从性和亚组分析
对家庭锻炼方案的依从性各不相同。在仅限于完成规定锻炼超过75%的参与者分析中，被随机分配到预康复训练组的参与者术后残疾较低（平均差异−4.9；97.5% CI −9.8至−0.01；P = .02）。然而，即使在高依从者中，也没有显著减少并发症发生率（OR 1.06；97.5% CI 0.67–1.67；P = .79）。定性部分确定了依从性的关键障碍，特别是竞争性的生活优先事项和动机困难——这些障碍可能是观察到的效果异质性的合理贡献因素。
效应大小的解释
主要的无效发现表明，在常规多中心实践中提供由教练支持的家庭预康复训练项目，平均而言，不能减少虚弱老年人早期术后残疾或并发症，即使常规护理增加了公共活动和营养指导。高依从者中残疾的适度减少表明干预暴露与功能结果之间存在剂量-反应关系，但由于依从性参与者可能在未测量的方面（动机、基线功能、社会支持）有所不同，因此不能假设因果关系。
专家评论和背景
这项试验解决了一个重要转化缺口：许多先前关于预康复训练的阳性研究是解释性的、单一中心的，或依赖于资源密集型的监督或设施项目和选定的参与者。PREPARE测试了一种实用、可扩展的模型——远程教练进行家庭锻炼和饮食建议——跨越多个手术服务和中心，捕捉现实世界的约束条件，如有限的术前时间和竞争的患者优先事项。负面的主要结果并不否定在手术前改善肌肉力量、有氧能力和营养状态可能改善结果的生物学合理性；相反，它突显了实施障碍。
关键背景点：
– 时间和剂量：预康复训练的中位暴露时间为4周。生理适应——特别是有氧能力和肌肉质量的增加——通常需要更长时间或更高强度的训练；短暂的术前窗口可能限制可实现的生物学效应。
– 交付模式：远程、家庭项目提高了可扩展性，但可能会因依从性不一致而受到影响。监督或混合模式（初始监督、有针对性的面对面会话）可能会提高保真度和结果，但会增加资源需求。
– 人群异质性：试验纳入了临床虚弱量表≥4的老年成人，涵盖轻度至中度虚弱。干预措施可能在明确定义的亚组（例如，少肌症患者、严重失能）或生理需求高的手术中最为有效。
– 结局选择：WHODAS 2.0捕捉全球残疾，以患者为中心，但一些支持者认为硬终点（肺部并发症、住院时间、出院去向）或长期功能性测量可能在30天内错过益处。
这些背景因素表明，一刀切的家庭提供模式可能不足以实现益处；需要采用策略来提高依从性（动机访谈、照顾者参与、定期监督会话）并选择最有可能受益的患者和程序，才能实现虚弱老年人的益处。
局限性和普遍性
应用这些发现时需要考虑的局限性：
– 依从性和污染：对照组接受了公开可用的指导，干预组的依从性各不相同，限制了评估提供的（而非提供的）预康复训练效果的能力。
– 术前间隔：手术安排的变化和有限的提前时间限制了许多参与者的项目持续时间。
– 手术种类多样：试验包括广泛的择期非心脏住院手术；效果可能因手术类型和生理压力而异。
– 按方案推断：高依从者中出现的益处可能因混杂因素（依从者与非依从者在动机和基线健康方面的差异）而偏倚。
尽管存在这些局限性，多中心实用设计增强了在公立资助的医疗系统和虚弱老年人中实际应用的外部有效性。
实践和研究的意义
对于临床医生和医疗系统：
– 常规提供低强度、家庭预康复训练包与远程教练可能不会单独减少虚弱老年人早期术后残疾或并发症。
– 当考虑预康复训练时，优先采用策略以最大化依从性（动机访谈、照顾者参与、定期监督会话），选择最有可能受益的患者，并确保在可行的情况下提供足够的术前持续时间和强度。
对于研究人员和政策制定者：
– 未来的随机试验应测试提高依从性的实用策略（混合监督/远程模式、数字参与工具、综合围手术期护理路径）并确定最有可能受益的亚组（例如，少肌症患者、严重失能、特定高风险手术）。
– 需要实施科学方法来解决现实世界中的障碍——竞争性优先事项、有限的动机和资源约束——如本试验的定性结果所记录的。
– 经济评估和长期结局评估（90天至1年）将有助于确定预康复训练模式的价值和可持续性。
结论
PREPARE试验提供了高质量的实用证据，表明向虚弱的老年手术患者提供由教练支持的家庭多模式预康复训练未能减少术后30天的残疾或住院并发症，与常规护理相比。缺乏安全性信号令人放心。高依从者中残疾改善的信号表明剂量和参与度很重要，但必须克服现实世界中的障碍——时间、动机、竞争性优先事项——家庭模型才能实现潜在益处。未来的研究应优先考虑增加依从性的实施策略和选择最有可能受益的患者和程序的目标方法。
资金和试验注册
有关资金详情和完整作者披露，请参阅原始出版物。试验注册：ClinicalTrials.gov标识符NCT04221295。
参考文献
1. McIsaac DI, Lee S, Fergusson D, et al; PREPARE Trial Investigator Group. Home-Based Prehabilitation for Older Surgical Patients With Frailty: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2025 Dec 3:e255288. doi:10.1001/jamasurg.2025.5288. PMID: 41335421; PMCID: PMC12676472.
2. Rockwood K, Song X, MacKnight C, et al. A global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 2005;173(5):489-495. doi:10.1503/cmaj.050051.
3. Üstün TB, Kostanjsek N, Chatterji S, Rehm J, editors. Measuring Health and Disability: Manual for WHO Disability Assessment Schedule (WHODAS 2.0). World Health Organization; 2010.
