微创胰十二指肠切除术在90天并发症方面不劣于开腹手术，但引发重要安全性和普遍性问题

亮点

– 在一項多中心隨機非劣效試驗（ISRCTN27483786）中，最小侵襲膵十二指腸切除術（MIPD；主要為機器人輔助）在90日總併發症方面不劣於開腹膵十二指腸切除術（OPD），並通過綜合併發症指數（CCI）進行測量。

– MIPD 將功能恢復的中位時間縮短了約1天（中位數7天對8天），並降低了術後胰漏（22.6%對35.7%）和手術部位感染（12.6%對22.7%）的發生率。

– 轉換為開腹手術的比例為8.4%。90日死亡率在MIPD組數值上更高（4.7%對2.0%），但置信區間較寬，差異未達到統計學意義。

背景

膵十二指腸切除術（Whipple手術）仍然是可切除的胰腺和周圍十二指腸腫瘤的主要手術。歷史上，這是一種高併發症的手術，但隨著集中到高體積中心以及圍手術期護理的逐步改進，死亡率降低，結果得到改善。最小侵襲方法——腹腔鏡和最近的機器人輔助——旨在加速恢復、減少切口併發症和縮短住院時間，但由於對安全性的擔憂、學習曲線陡峭以及膵十二指腸重建的複雜性，這些方法的應用受到限制。

研究設計和方法

de Graaf等人在14個高體積中心進行了一項國際多中心、患者盲法隨機非劣效試驗，納入了患有原發性可切除胰腺和周圍十二指腸腫瘤的成人。患者以2:1的比例隨機分配至MIPD組（n=190；170例機器人輔助，20例腹腔鏡）或OPD組（n=98），並在術後第5天揭盲。主要終點是90日內總併發症，通過綜合併發症指數（CCI；範圍0-100，值越高表示累積併發症越多）進行量化。預先指定的非劣效邊界為-7.5 CCI分，並使用單側97.5%置信區間進行非劣效檢驗（P<0.025為非劣效）。主要次要終點是功能恢復時間（TTFR），進行優越性檢驗。分析遵循意圖治療原則。

主要發現

主要結果（總併發症）

– 平均CCI：MIPD 33.4 ± 27.5對OPD 35.3 ± 25.5（平均差異-1.9；95% CI -8.5至4.7）。試驗報告P=0.002，結論是在預先指定的單側檢驗下，MIPD在90日總併發症方面不劣於OPD。

功能恢復時間

– 中位TTFR：MIPD 7天（95% CI 6-8）對OPD 8天（95% CI 7-11）。報告的中位改善約為1天，有利於MIPD。

主要次要安全性結果

– 術後胰漏（POPF；總發生率）：MIPD後22.6%對OPD後35.7%。相對風險0.63（95% CI 0.43-0.91），表明MIPD在統計學和臨床上都有顯著減少。

– 手術部位感染（SSI）：MIPD後12.6%對OPD後22.7%。相對風險0.57（95% CI 0.32-0.98）。

– 轉換率：8.4%的MIPD手術轉換為開腹手術。

– 90日死亡率：MIPD後4.7%對OPD後2.0%（相對風險2.40；95% CI 0.51-11.30）。置信區間較寬，包括無效應和臨床上重要危害的情況；試驗未證明死亡率的統計學差異。

解釋和臨床相關性

這項隨機試驗提供了高質量的證據，表明在經驗豐富的高體積中心進行的MIPD在90日總併發症負擔方面至少不劣於OPD，並在恢復時間和POPF及SSI發生率方面提供了微小的益處。

然而，在廣泛採用之前需要謹慎解讀幾個問題：

• 幅度與統計標籤：CCI平均差異（-1.9分）很小，本身不太可能代表有意義的臨床益處；試驗旨在證明非劣效性而非優越性。
• 統計細節：作者報告了平均差異的95% CI（-8.5至4.7）和支持非劣效性的P值，使用單側97.5%框架和-7.5邊界。讀者應注意，報告的區間差異來自選擇的單側與雙側方法；試驗的預先指定的非劣效性檢驗支持作者的結論。
• 安全性信號：減少POPF和SSI在臨床上是有意義的，可能轉化為更快的恢復和更少的再干預。相反，MIPD後90日死亡率的更高點估計值——儘管不精確——需要謹慎。試驗未對死亡率進行功效分析，且置信區間較寬，意味著差異可能是由偶然或不平衡引起的。
• 機器人方法的主導地位：190例MIPD病例中有170例為機器人輔助。因此，研究結果主要反映了當代機器人MIPD，而不是傳統的腹腔鏡MIPD；對腹腔鏡MIPD的普遍性有限。
• 中心和外科醫生的經驗：參與中心是高體積的，結果可能反映了先進的機構專業知識和結構化的培訓。結果可能無法在低體積中心或學習曲線期間重現。

試驗的優點

隨機設計，患者在術後第5天揭盲，多中心國際參與，意圖治療分析，臨床相關的主要和次要終點，以及預先指定的非劣效性檢驗，增強了研究結果在類似高體積環境中的有效性和適用性。

局限性和未回答的問題

– 外部有效性：高體積專家中心的結果可能無法推廣到社區或低體積設置。

– 學習曲線：試驗未直接解決採用階段的結果；外科醫生的經驗和中心體積對MIPD的安全性和效率有很大影響。

– 肿瘤学结果和长期随访：本报告集中在90天围手术期结果。重要的肿瘤学终点，如边缘状态、淋巴结收获、辅助化疗时间、无病生存期和总生存期需要更长时间的随访。

– 成本和资源利用：机器人平台涉及巨大的资本和运行成本；需要进行包含并发症概况和住院时间差异的成本效益分析。

– 死亡率信号：MIPD后90天死亡率的数值增加，尽管没有统计学意义，但需要警惕。确定高风险患者亚组并确保严格的病例选择至关重要。

专家评论和实践意义

对于拥有机器人平台和结构化培训计划的经验丰富的团队来说，MIPD似乎至少在整体围手术期安全性方面与OPD相当，并在某些并发症（POPF、SSI）方面具有优势，功能恢复速度稍快。考虑采用MIPD的中心应确保正式的培训路径、指导、认证和对结果的严格审计。外科医生和机构应前瞻性地跟踪结果，包括死亡率、POPF严重程度、再干预率、肿瘤学指标和成本措施。

指南和政策考虑

专业协会和指南制定者可以考虑有条件地推荐在具有证明专长的高体積中心支持MIPD，同时不鼓励在低体積中心快速、无结构的实施。支付和认证政策应激励结果报告和复杂胰腺手术的集中化。

未来研究方向

– 长期肿瘤学结果和生活质量，包括辅助治疗时间和生存终点。

– 包括机器人平台的资本成本、转换率、并发症相关支出和患者报告结果的成本效益研究。

– 试验或登记册评估学习曲线期间和之后的结果，以及定义最低体積和培训要求的实施研究。

– 亚组分析以确定最有可能受益或受MIPD伤害的患者（例如，高BMI、局部晚期肿瘤特征、血管受累）。

结论

在这项在高体積中心进行的国际随机试验中，最小侵袭性胰十二指肠切除术（主要是机器人辅助）达到了与开腹手术相比90天总并发症的预设非劣效标准，实现了稍快的功能恢复，并减少了术后胰漏和手术部位感染的发生率。这些好处必须与在较低体積设置中的有限普遍性、试验中机器人程序的主导地位以及需要监测的90天死亡率非结论性信号相权衡。MIPD的采用应伴随严格的培训、结果监测以及对长期肿瘤学结果和成本效益的进一步研究。

资金和试验注册

由Intuitive Surgical和Fondazione Poliambulanza Istituto Ospedaliero资助。试验注册：国际标准随机对照试验编号注册，ISRCTN27483786。

参考文献

de Graaf N, Emmen AMLH, Ramera M, van Hilst J, Björnsson B, Boggi U, Bruna CL, Busch OR, Daams F, Droogh DHM, Ferrari G, Festen S, Guerra M, de Hingh I, Keck T, Groot Koerkamp B, Lips DJ, Luyer MDP, Mieog JSD, Morelli L, Molenaar IQ, de Wilde RF, Ali M, Ferrari C, Berkhof J, Maisonneuve P, Abu Hilal M, Besselink MG. 可切除肿瘤的最小侵袭性与开腹胰十二指肠切除术。NEJM Evid. 2025年12月；4(12)：EVIDoa2500045。doi: 10.1056/EVIDoa2500045。Epub 2025年11月25日。PMID: 41288428。